Вера Еремеева - Гастриты
Важно отметить, что при воспалении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрите, дуодените) боли могут возникать при менее выраженных, чем у здоровых людей, изменениях моторной функции названных органов.
Боль в брюшной полости может быть висцеральной в результате раздражения окончаний вегетативной нервной системы и соматической, возникающей вследствие раздражения спинальных нервов, иннервирующих париетальную брюшину.
Одним из наиболее характерных признаков болевого синдрома при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки является его отчетливая связь с приемом пищи. Соответственно времени, прошедшему с момента приема пищи до возникновения болей, принято выделять ранние, поздние и «голодные» боли. Часто боли бывают связаны и с характером принимаемой пищи, усиливаясь (например, при хроническом гастрите) после приема острой, грубой пищи, алкогольных напитков и др., при этом диетические продукты не вызывают болевых ощущений.
Ранние боли возникают спустя 30 мин – 1 ч после еды, длятся в течение 1,5—2 ч, уменьшаясь и исчезая по мере эвакуации содержимого из желудка. Обычно ранние боли встречаются при поражении средней и нижней трети тела желудка.
Закономерность появления болей через определенный промежуток времени после приема пищи объясняется прежде всего характером поражения, его локализацией, уровнем секреции хлористоводородной кислоты, ее связывание буферными компонентами пищи, темпом эвакуации желудочного содержимого.
В практической деятельности такую четкую связь времени возникновения болей с характером поражения и его локализацией в желудке и двенадцатиперстной кишке выявить не всегда удается. При одном и том же заболевании, при одной и той же локализации поражения можно встретить разные варианты связи болей с приемом пищи. Сочетание различных вариантов весьма индивидуально, даже у одного и того же больного могут сочетаться несколько таких вариантов. Такое многообразие вариантов объясняется и различными индивидуальными показателями секреции хлористоводородной кислоты, различными нарушениями моторики, сочетанием нескольких заболеваний, различными сроками вовлечения различных частей органов в воспалительный процесс, степенью распространения воспалительной реакции, наличием осложнений и сопутствующей патологии как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и других органов и систем.
Важно отметить, что при развитии некоторых осложнений может исчезать прежняя связь болей с приемом пищи. Так, при перигастрите боли могут возникать сразу после приема пищи.
Помимо связи болей с приемом пищи, в распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки известную роль играет связь болей с определенным положением тела, а также с физической нагрузкой. При гастроптозе боли также часто усиливаются в вертикальном положении, при ходьбе и физической нагрузке, уменьшаются в положении лежа. При перигастрите и перидуодените боли возникают и усиливаются при резких движениях, сотрясении тела, поднятии тяжестей. Необходимо учитывать, что четкая связь болей с положением тела (обычно вынужденным, неудобным, сохраняемым в течение длительного времени) может быть также одним из признаков болей корешкового происхождения, даже если они и локализуются в эпигастральной области.
Интенсивность болевых ощущений при заболеваниях желудочно-кишечного тракта бывает различной – от незначительной ноющей и сжимающей до сильнейшей, сопровождающейся резким ухудшением состояния больного. В то же время интенсивность болевых ощущений зависит и от многих субъективных факторов (типа высшей нервной деятельности больного, его психологического и эмоционального настроя). У пациентов молодого возраста боли обычно более интенсивные, чем у пожилых людей. Чувствительность к боли у различных людей, кроме того, очень индивидуальна.
Считается, что «излюбленной» локализацией болей при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки является эпигастральная область (в верхней части живота); при этом боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются обычно слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки – справа от нее.
При развитии патологического процесса в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боли могут ощущаться в области мечевидного отростка грудины, а при поражении постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки – в правом подреберье. Все чаще на практике приходится сталкиваться с исключениями из этого правила, носящего порой лишь общий характер.
В некоторых случаях боли при патологии желудка локализуются в области левого, а при поражении луковицы двенадцатиперстной кишки – правого подреберья. Может наблюдаться также и атипичная локализация болей. Атипичная локализация болей приводит нередко к постановке неправильного диагноза – ишемической болезни сердца, остеохондроза позвоночника и т. д. Поэтому необходимо так тщательно собирать анамнез, выявляя все возможные проявления, особенно гастралгического характера (связь возникновения боли с приемом пищи).
При этом необходимо учитывать, что у одного и того же больного возможно сочетанное поражение органов гастродуоденальной зоны с патологией пищевода, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, а также с заболеваниями сердечно-сосудистой, мочевыделительной, репродуктивной систем и позвоночника. Эти обстоятельства затрудняют оценку болевого синдрома, типичного при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дифференцировать заболевания и патологические состояния, доминирующим проявлением которых является диффузная боль в животе, можно на основании дополнительных симптомов.
Только по болевому синдрому выставить конечный диагноз практически невозможно. Можно лишь предположить, что у больного имеется тенденция к проявлению того или иного заболевания. Следует также помнить и о нередком отсутствии болей при тех или иных гастроэнтерологических заболеваниях. Безболевое течение болезни часто встречается при хроническом гастрите. Данные обстоятельства указывают на необходимость детальной оценки не только болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (рвота, тошнота, отрыжка и другие).
Рвота и тошнота
Рвота относится к частым симптомам при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки. Она представляет собой сложный рефлекторный акт непроизвольного выбрасывания желудочного собержимого через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы. Сложный механизм рвоты регулируется специальным рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Стимуляция рвотного центра осуществляется за счет импульсов, передающихся с рецепторов слизистой оболочки желудка и других органов.
Оценивая диагностическое значение рвоты, следует иметь в виду, что она может встречаться при самых различных заболеваниях, причем необязательно гастроэнтерологического профиля.
При этом у женщин рвота возникает легче, а соответственно, и чаще, чем у мужчин, что, по-видимому, связано с большой возбудимостью у них рвотного центра.
Индивидуальная возбудимость рвотного центра у людей может быть неодинаковой.
В гастроэнтерологической практике врачу чаще всего приходится сталкиваться с рвотой висцерального происхождения.
Утренняя рвота кислым желудочным содержимым указывает на высокую ночную секрецию хлористоводородной кислоты. Рвота, возникающая сразу или вскоре после приема пищи, отмечается при остром гастрите, а также при поражении кардиального или субкардиального отделов желудка.
Отличительной особенностью рвоты при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки является облегчение состояния больных после рвоты, в связи с чем они могут искусственно вызывать рвоту (часто на высоте болей) для устранения болевых ощущений.
Тошнота представляет собой тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся чувством давления в эпигастральной области, а нередко и разнообразными вегетативными проявлениями (слабостью, головокружением, потливостью, слюнотечением и др.). В основе возникновения тошноты лежит подпороговое (т. е. недостаточное для формирования рвоты) возбуждение рвотного центра. Важную роль при этом играют также антиперистальтические движения желудка.
Тошнота часто предшествует рвоте и возникает в силу тех же причин.
Отрыжка, изжога, нарушения аппетита, стула и другие симптомы
Отрыжкой называется непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или же небольшого количества пищи (в последнем случае пользуются также термином «срыгивание» или «регургитация»). Этот симптом встречается при различных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя нередко служит проявлением чисто функциональных нарушений общего характера.
Отрыжка воздухом отмечается при снижении моторики желудка и усилении в нем процессов брожения у больных с преимущественно атрофическими формами хронического гастрита, сопровождающимися секреторной недостаточностью. Иногда при этом за счет образования в желудке в результате брожения органических кислот появляется отрыжка с запахом прогорклого масла или (реже) отрыжка кислым. Отрыжка горьким встречается, как правило, при наличии дуаденогастрального рефлюкса и попадании дуоденального содержимого с примесью желчи в желудок, но может быть симптомом повышенной продукции хлористоводородной кислоты.
