В.Н. Копасова - Стоп! Наркотики!
В наркологической практике в настоящее время в состоянии отмены опиоидов пациентам проводят массивную дезинтоксикационную, обязательно индивидуально подобранную оздоровительную терапию. Это необходимо, потому что в состоянии абстиненции наблюдается обострение всех имеющихся у пациента соматоневрологических заболеваний. Подводя итог сказанному, необходимо отметить, что данная модель лечения позволяет довольно быстро, в течение 5—8 дней, и безболезненно преодолеть состояние отмены. Раннее же применение психотерапевтических методов лечения создает основу для дальнейших этапов лечения.
Мечта многих пациентов, которые имеют зависимость от опиатов, – перенесение абстинентного синдрома во сне. Но осуществить это не так-то просто. Во-первых, проводится такое лечение должно только в условиях стационара с постоянным медицинским наблюдением. Для этих целей хорошо подходят палаты интенсивной терапии. Кроме того, необходимо участие в лечении анестезиолога-реаниматолога. Ведь создание длительного медикаментозного и в то же время безопасного для здоровья и жизни сна – это существенная медицинская проблема. Она связана с перекрестной толерантностью к психотропным препаратам, в основном с седативным действием, и трудностями в подборе адекватных доз. В этой ситуации широко применяют средства для наркоза. Из препаратов этой группы используют: тиопентал натрия, кетамин, оксибутират натрия, дроперидол. Применяют также нейролептики, транквилизаторы и антигистаминные средства. Конечно, риск для здоровья в этих случаях не-оправданно высок. При просыпании имеют место аффективные, психопатоподобные нарушения, а также астенические явления. Все они требуют коррекции. Тем более, что пациенты после выхода из состояния сна обычно требуют либо его продолжения, либо вообще не хотят продолжать лечение. В основном этот метод широко применяется в частных клиниках.
Для многих пациентов, страдающих опийной наркоманией, заместительная терапия абстинентного синдрома является наиболее привлекательной. Объясняется это страхом перед отрывом от наркотика и тяжелым абстинентным синдромом. Кроме того, очень часто отсутствуют установка на прекращение приема опиатов, а также принятие решения на госпитализацию под давлением окружающих больного людей.
Такой подход к разрешению проблемы, связанной с последствиями приема наркотиков, основан на использовании официнальных анальгетиков с опиоидной активностью с целью смягчения симптомов «отнятия». С этой целью применяют бупренорфин, промедол и трамадол. Также применяется литическое снижение морфина с заменой наркотика на серно-кислую магнезию, причем делается это постепенно. В США и некоторых странах Европы с этой целью используют метадон. Назначают метадон в режиме минимально достаточного замещения, но с последующей дробной отменой. Самое главное преимущество заместительной терапии в случае опиоидной зависимости – это щадящий режим отрыва от наркотика, а также существенное снижение риска соматоневрологической декомпенсации, особенно, если речь идет о больных с соматической патологией, которая вызывается отменой наркотика. Но в этом методе имеются и недостатки: длительность дезинтоксикации, а также тенденция к формированию зависимости от препаратов, которые применяются вместо принимаемого ранее наркотика, их немедицинское частое использование. Вообще в применении заместительных опиоидных анальгетиков есть две крайности. Первая крайность состоит в том, что пациенту тоже непросто перенести отнятие опиоида-заместителя без психофармакологического прикрытия, а вторая – в том, что из-за длительного применения опиоида-заместителя формируется зависимость от него. И как только заместительная терапия прекращается, то возникает необходимость назначения адекватной психофармакологической терапии и психотерапевтического лечения.
Rapid opioid detoxification – ускоренная опиоидная детоксикация. В наркологической практике она занимает определенное место. Методика купирования, лежащая в основе этого метода достаточна эффективна. Отличительная особенность ее – это ранняя адаптация к опиоидам-антагонистам: к налтрексону и налоксону, затем использование клонидина в сочетании с препаратами для неингаляционного наркоза. И самое главное – сжатые сроки, 1—3 суток, проведения этих процедур. За это время практически наступает полная редукция соматовегетативных проявлений абстинентного синдрома. Причем, налоксон или налтрексон назначаются уже в первые сутки проводимой активной терапии. Преципитированный абстинентный синдром, или резкое усиление абстиненции, вызывает крайне тягостное как объективное, так и субъективное состояние, которое обусловлено блокадой антагонистами опиатных рецепторов и проявляется нарушениями гемодинамики. Эти нарушения выражаются в изменениях ЧСС, а также и АД, но в меньшей степени. Часто при этом наблюдается гипергидроз, тахипноэ, резкий озноб и другое. Учитывая, что возникает угроза сердечно-сосудистой и дыхательной декоменсации этот метод рекомендуется проводить только в условиях палаты интенсивной терапии, где можно при необходимости провести искусственную вентиляцию легких. Наряду с блокаторами опиатных рецепторов параллельно назначают клонидин и препараты из группы седативных средств. Но редукция соматовегетативных проявлений еще не означает, что устранена психопатологическая симптоматика. У многих пациентов по окончании проведения этой методики наблюдаются выраженные аффективные нарушения в виде тревоги и раздражительности. Имеют место дисфорические состояния, как проявление обострения влечения к приему наркотиков, аггравационное поведение и конечно же опасения, которые связаны с ожиданием новой волны абстинентных проявлений. Ускоренная детоксикация дает возможность сократить, причем очень существенно, продолжительность купирования соматовегетативных проявлений абстинентных состояний, которые обычно возникают при опийной наркомании. Но она не позволяет добиться редукции психопатологической симптоматики. И пациентам, которые прошли эту методику, необходимы и активная психофармакотерапия, и психотерапевтическая коррекция. Кроме того, этот метод хотя и является патогенетически обоснованным, не может заменить других методов в вопросе решения опийного абстинентного синдрома и не может быть альтернативой по отношению к другим методам. Он всего лишь расширяет возможности врача в лечении наркомании. Крайне необходимо также отметить, что организм пациента абортивно реагирует на состояние отмены любого стрессового метода лечения. О чем бы ни шла речь – об электросудорожной, инсулинокоматозной атропино-коматозной терапии или же о фармакологических делириях – везде имеет место риск от проведения этих лечебных мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что состояние отмены опиоидов в большинстве случаев – ургентное клиническое состояние, которое требует стационарного лечения лишь в специализированных наркологических отделениях.
2. Лечение депрессии
Замечено, что этап отмены героина длится до полугода. В это время у пациента сохраняется болезненное желание принять наркотик. Но жизненные функции и настроение снижены, в силу чего необходимо, чтобы весь этот период пациент находился под наблюдением врача, так как именно в руках специалиста имеются те инструменты, которые дают ему возможность оказать помощь пациенту в преодолении депрессии и подавлении патологического влечения к наркотикам. Причем главное направление такой работы – это современная профессиональная психотерапия.
Современные терапевтические подходы очень разнообразны. Каждый врач-психиатр, который занимается наркологией, обычно выбирает те психологические методы, которые отвечают его представлениям о психиатрии и соответствуют его мировоззрению, интересам и близки ему по духу. Их очень много: нейролингвистическое программирование, эриксоновские техники наведения транса, психоанализ и техники психосинтеза. А гештальт-терапия, а методики изменения мотивации экзистенциальной психотерапии? А джексоновские гуманистические группы? И это только часть тех методов, которые можно использовать при работе в наркологии, причем подход может быть как групповым, так и индивидуальным. Замечено, что этап лечения проходит легче в «группе товарищей по несчастью», так как «товарищи по группе» являются как бы зеркалом, которое помогает человеку осознать свои проблемы через проблемы других. Выбор в методе лечения, конечно, должен сделать врач. Задача врача в период после дезинтоксикации состоит в том, чтобы по истечении этапа лечения депрессии пациент, ранее страдавший наркоманией, во-первых, осознал необходимость полноценной жизни в обществе, а во-вторых, изменил свои взгляды на жизнь. Это непростой процесс. Врач обычно объясняет родителям подростканаркомана, что фактически это – «война», в которой объединяются усилия врача и семьи, воюют с теми мыслями и действиями, которые обуревают наркомана – подростка или взрослого пациента. Ведь суть этой войны не в борьбе с наркотиками, а с желанием пациента-наркомана убежать от реальной жизни, от страха перед ее реалиями. И очень важно помнить о том, что наркотики в данной ситуации являются лишь средством, с помощью которого пациент-наркоман пытается убежать, спрятаться от страха реальной жизни. Когда врач использует современные психотерапевтические подходы, он хочет добиться главного: изменить характер пациента, фактически перевоспитать личность. Само собой разумеется, это очень сложно, и мгновенно получить результат просто невозможно.
