Вячеслав Архипов - Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы
20. Как пациент может управлять процессом оказания ему медицинской помощи
Современное отечественное законодательство дает нашим пациентам возможность влиять на лечение, управлять процессом оказания им медицинской помощи.
Россиянин может выбрать себе врача, лечебное учреждение, страховую медицинскую организацию по своему усмотрению. Выбрав доктора, больницу, страховую компанию, пациент может их поменять, если работа его не устраивает.
Далее, для того чтобы больной мог управлять конкретным лечебно-диагностическим процессом, ему прежде всего надо знать, что с ним, какой болезнью он болеет, знать ее опасности, осложнения. Пациент четко должен представлять, что будет, если ничего не делать, а просто наблюдать и ждать. Какие проблемы возникнут, каким образом проявления, развитие заболевания повлияют на его жизнь? Как болезнь на него подействует?
Например, у человека выявили паховую грыжу. Это значит, что у него на передней брюшной стенке образовался дефект, через который выходят под кожу внутренние органы живота. Если вышедшая через этот дефект кишка ущемится (например, при натуживании), это может привести к ее некрозу (омертвению), затем к перитониту и через некоторое время к летальному исходу. Это сценарий, если больной с грыжей ничего предпринимать не будет.
После уяснения опасностей выявленной болезни пациент изучает возможные пути избавления от нее. В подавляющем большинстве случаев в медицине существует не один метод лечения конкретной болезни. Как правило, их бывает несколько. Пациент тщательно изучает имеющиеся опции.
Продолжаем пример с грыжей. Для того чтобы при выявленной паховой грыже органы брюшной полости не выходили через дефект брюшной стенки под кожу, может быть применен специальный бандаж, который пациент особым образом укрепляет на животе. Это устройство давит на слабое место брюшной стенки и препятствует выходу брюшных органов из живота. Более надежный способ – операция, целью которой является закрытие, устранение дефекта брюшной стенки. Сейчас существуют две категории вмешательств при паховых грыжах: традиционные и лапароскопические. Как видно, при паховой грыже у пациента есть три пути решения проблемы: ношение бандажа, традиционная операция, лапароскопическая операция.
На следующем этапе пациент оценивает все за и против имеющихся для данной болезни методов лечения. Здесь, изучая каждую опцию, он задает следующие вопросы.
● Какой эффект от данного вида лечения можно ожидать (избавление от болезни; смягчение ее проявлений; предупреждение ее осложнений)?
● Каким образом и когда от этого вида лечения наступит лечебный эффект?
● Как долго будет длиться лечебный эффект от этого вида лечения?
● Насколько эффективен, надежен данный вид лечения? В скольких процентах случаев удается достичь решения проблемы с помощью этого вида лечения? Каков процент неудач?
● Какие осложнения могут быть у этого вида лечения? Насколько они тяжелы и как часто возникают?
● Насколько дорогим этот вид лечения является?
● Сколько времени занимает этот вид лечения?
● Этот вид лечения предполагает госпитализацию или с его помощью можно решить проблему амбулаторно?
Продолжаем пример с грыжей. Бандаж при грыже применяют как альтернативу операции. Любая операция это риски. И то, что здесь не надо делать операции, – это хорошо. Здесь не нужна госпитализация. Но ношение бандажа далеко не всегда предотвращает ущемление грыжи. Далее, долгое постоянное давление бандажом на ткани в области дефекта приводит к их рубцовым изменениям, что затрудняет выполнение жизнеспасающей операции, когда ущемление грыжи все-таки происходит. Кроме того, этот путь решения проблемы предполагает постоянное ношение довольно неудобного бандажа в течение всей жизни.
Для выполнения операции по поводу грыжи, как правило, необходима госпитализация. Традиционные (открытые) операции при паховой грыже делаются под местной анестезией. Они дешевле, более просты в исполнении и здесь нет рисков общего наркоза. Рецидив грыжи после традиционных операций может достичь 10 %. Наиболее частое осложнение здесь – нагноение раны, частоту которого при соблюдении определенных правил можно значительно снизить. Самое неприятное при традиционных операциях – возможность повреждения семявыносящего протока. Но бывает оно очень редко, как правило, при измененной анатомии либо при повторных операциях.
При лапароскопических операциях рецидив наблюдается реже, то есть от заболевания такие вмешательства избавляют более надежно, но в случае рецидива (а такое бывает и здесь) устранить рецидивную паховую грыжу здесь бывает сложнее. Плюсом таких операций является то, что при них возможность повреждения семявыносящих протоков практически сведена к нулю. После этих вмешательств меньше инфекционных осложнений. Пациенты возвращаются к обычной жизни быстрее. Но лапароскопическое устранение грыжи имеет наркозные риски и эта операция более дорогая.
Оценив все за и против имеющихся лечебных опций, пациент их примеряет на себя. Как уже отмечалось, если для одного пациента хорош данный метод лечения, это совсем не значит, что он будет так же хорош для другого больного. Один и тот же фасон костюма может прекрасно подходить одному человеку, а на другом будет сидеть как на корове седло. Приблизительно так же и с методами лечения.
У пожилого больного с тяжелой сопутствующей патологией при грыже может быть разумным ношение бандажа, так как сопутствующая патология всегда увеличивает операционные риски. Ущемления при грыжах случаются далеко не всегда. Если пациент ограничит свои физические усилия, при натуживании будет рукой страховать слабое место в брюшной стенке, вероятность развития ущемления он может снизить. И даже в случае развития этого грозного осложнения возможно выполнение экстренной операции. Правда, результаты экстренных операций намного хуже плановых, и больной при ношении бандажа, кроме того, не должен далеко убывать от больницы, где такую операцию ему могут сделать. Многие люди ходят с неоперированными грыжами многие годы и доживают до старости.
Но если вы, скажем, машинист электропоезда, то вы не сможете работать с грыжей, так как при ее ущемлении вы подвергнете опасности людей, которых возите. Вы должны быть прооперированы, для вас альтернативы нет. Ношение бандажа здесь исключается. Это же касается людей, которые не могут ограничить свою физическую активность (люди физического труда, спортсмены).
Теперь об операциях. Может быть так, что ваша страховка покрывает стоимость выполнения лишь более дешевой традиционной операции. Если вы молодой человек и желаете все-таки выполнения лапароскопической операции и при этом не страшитесь рисков наркоза, вам нужно будет изыскивать средства для этого. Далее, во время лапароскопической операции чаще всего для закрытия дефекта используются специальные сетки. Если вы аллергик, у вас может быть непереносимость к материалу, из которого изготовлена сетка. В этом случае для вас возможно выполнение только традиционной операции, которую можно выполнить без применения сетки.
Как видно, чтобы подобрать наиболее оптимальный для конкретной ситуации способ лечения паховой грыжи с минимальным числом побочных эффектов и осложнений, пациенту необходимо проделать определенную работу. Практически то же самое пациент, стремящийся управлять процессом оказания ему медицинской помощи, делает при любом другом заболевании.
Выявить грыжу у больного несложно. Каких-либо дополнительных, дорогостоящих методов исследования здесь не требуется. Но бывают ситуации, при которых поставить правильный диагноз бывает очень проблематично. В таких случаях часто применяются сложные, инвазивные (травматичные), затратные методы диагностики. Здесь действия пациента следующие. Как и в случае с грыжей, больной узнает, какими методами, каким образом в его сложном случае может быть установлен «преступник» (болезнь). После выявления опций, изучаются все за и против у тех методов диагностики, которые может предложить современная медицина конкретному больному в данной ситуации. Затем пациент примеряет этот диагностический план на себя и определяет наиболее оптимальный для него диагностический путь. У разных людей с одной и той же проблемой он может быть разным.
Откуда же больной, который, например, с медициной встречается в данной ситуации впервые, может знать подобные тонкости? Прежде всего, от своего лечащего врача, который является профессионалом в медицине и которому больной передает все данные, все подробности о себе. Пациент имеет право получить максимально полную и в доступной для него форме информацию о своем здоровье. Врач, проанализировав полученные данные, обязан детально, подробно ответить на все интересующие больного вопросы. Но если пациент не хочет знать, что с ним (а такое бывает), доктор насильно сообщить ему информацию о его здоровье не имеет права, закон запрещает это делать. Поэтому пациенту, который хочет управлять своим лечением, надо проявить инициативу, а не ждать, пока врач заговорит. Если вы молчите, медицинский работник считает, что вам все ясно либо вы не хотите знать, что с вашим здоровьем.
