О Елисеев - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи
Местный и отграниченный перитонит. Местный перитонит является начальной стадией заболевания. Образование сращений вокруг очага воспаления приводит к развитию осумкованного перитонита с образованием гнойника. Наиболее часто отграниченный перитонит возникает при абсцессах, развивающихся в брюшной полости: периаппендикулярном абсцессе, абсцессе малого таза, межкишечных гнойниках (абсцессы Микулича), поддиафрагмальном абсцессе.
Симптомы и диагноз. Симптомы местного перитонита: боль, локализованная соответственно патологическому очагу, который явился причиной перитонита, или в области затека экссудата, крови, желчи либо содержимого перфорированного органа; локальное напряжение мышц живота и резкая болезненность при пальпации в той же зоне; положительный симптом Щеткина-Блюмберга; признаки интоксикации.
Периаппендикулярный абсцесс обычно формируется из аппендикулярного инфильтрата.
При наличии определяемого в правой подвздошной области инфильтрата значительно повышается температура по вечерам и выявляются характерные для нагноительного процесса изменения в периферической крови (нарастание СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
Абсцесс малого таза также чаще всего является осложнением деструктивного аппендицита. Диагностируют абсцесс посредством пальцевого исследования прямой кишки, на передней стенке которой появляется плотное болезненное нависание иногда с размягчением в центре. У женщин обязательно влагалищное обследование (лучше ректовагинальное).
Межкишечные абсцессы, как правило, образуются вследствие перенесенного диффузного перитонита. Обычно клинически они проявляются рецидивом общих симптомов гнойного заболевания после наступившего улучшения. Пальпаторно при достаточно большом гнойнике можно определить локальное уплотнение и болезненность в этой зоне. Симптомы раздражения брюшины чаще отсутствуют. Перку торно определяется притупление.
Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее частыми причинами развития его являются гастродуоденальные язвы, острый аппендицит и заболевания желчных путей. Распространение инфекции в поддиафрагмальное пространство идет контактным, лимфогенным и гематогенным путем. Чаще возникают правосторонние поддиафрагмальные абсцессы, несколько реже - левосторонние. Двусторонние абсцессы наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса складывается из трех симптомокомплексов: 1) симптомы общего гнойного заболевания; 2) клинические признаки первичного заболевания, явившегося причиной образования гнойника: прободная гастродуоденальная язва (в том числе и прикрытая микроперфорация), острый аппендицит, острый холецистит, ранение грудной клетки и живота и т.п.; 3) местные симптомы поддиафрагмального абсцесса, которые у ряда больных развиваются постепенно, у других - остро. Это зависит от предшествовавшего состояния больного, вирулентности инфекции и применения антибиотиков. При остром развитии клинической картины у больного появляется жгучая или колющая боль в области десятого-одиннадцатого межреберья с иррадиацией в переднюю брюшную стенку, спину и подключичную область. При дыхании и движениях боль усиливается. В постели больной занимает возвышенное положение на спине, иногда с согнутой шеей и приведенными к животу ногами. Часто появляется икота (раздражение диафрагмального нерва). Нередко беспокоят чувство стеснения в грудной клетке, мучительный сухой кашель, зависящий от присоединяющегося рективного плеврита. При осмотре на стороне поражения отмечается отставание в дыхательных экскурсиях грудной клетки. Выявляются болезненность при надавливании на нижние ребра со стороны поражения и напряжения мышц в верхней части живота.
При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном абсцессе гнойник оттесняет печень кверху. Присоединяющийся выпотной реактивный плеврит проявляется соответствующими симптомами (вначале шум трения плевры, затем перкуторное притупление, отсутствие голосового дрожания с ослаблением или исчезновением дыхательных шумов и т.д.).
Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическом обследовании и пробной пункции.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные с местным и ограниченным перитонитом подлежат экстренной госпитализации.
Консервативное лечение показано только при явных признаках ограничения процесса, когда операция может привести к распространению инфекции по брюшине.
При образовании гнойника показана операция. Наиболее хорошие результаты при ограниченных гнойниках брюшной полости удается получить при применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Непроходимость кишечника характеризуется нарушением пассажа содержимого кишечника вследствии обтурации его просвета, сдавления или нарушения функции кишечника. По механизму возникновения выделяют механическую и динамическую (спастическую и паралитическую) кишечную непроходимость.
Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма одного или нескольких участков кишечника может быть аскаридоз (местное воздействие аскаридотоксина), отравление свинцом, раздражение кишечной стенки инородным телом, грубой пищей, иногда реакцией очага, в дальнейшем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника.
Симптомы спастической формы первичной динамической непроходимости кишечника не отличаются от симптомов остро возникшей обтурационной непроходимости. Для спастической формы проходимости характерно бурное развитие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощаясь, не сменяется угнетением моторики, наступающим тем быстрее, чем ярче выражена спастическая атака.
Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной, обусловленой воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными влияниями. Чаще всего ее развитие обусловливают перитонит, ушибы живота, кровоизлияния в брыжейку и забрюшинное пространство. Иногда паралитическую непроходимость вызывают инфаркт миокарда, а также наркотики и другие препараты, угнетающие кишечную перистальтику.
Симптомы. Решающим в установлении диагноза является лишь нарастающее вздутие живота. Явления вторичной функциональной непроходимости обычно развиваются в течение нескольких дней, хотя бывают случаи, когда они прогрессируют стремительно и уже на исходе первых суток формируется паралитическая непроходимость кишечника.
Механическая непроходимость может быть странгуляционной (узлообразование кишечника, заворот кишки, сдавливание кишки и участки брыжейки извне с местным нарушением кровообращения, различные виды ущемления) и обтурационной (обтурация кишки инородным телом, пищевыми массами, желчными и каловыми камнями, клубком аскарид; сужение кишки воспалительным инфильтратом или опухолью извне). Кишечная инвагинация одновременно является обтурационной и странгуляционной непроходимостью. Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов также вызывают кишечную непроходимость.
Симптомы. Клинические признаки острой кишечной механической непроходимости: 1) схваткообразные боли в животе; 2) тошнота и рвота; 3) задержка отхождения газов и кала.
Боль в животе - наиболее частый симптом кишечной непроходимости. При странгуляции она, как правило, возникает остро, бывает чрезвычайно интенсивной и обычно схваткообразной. При ооширном завороте тонкой кишки и при узлообразовании может быстро развиться болевой шок. Для обтурационной непроходимости более характерно медленное нарастание боли, которая почти никогда не бывает интенсивной. При кишечной непроходимости боль первоначально локализуется в зоне патологического очага, позже она становится разлитой. Прекращение боли наступает при полном некрозе кишки, что проявляется тяжелым общим состоянием.
Рвота (вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах - кишечным содержанием с каловым запахом) - постоянный симптом высокой кишечной непроходимости. Чем ниже (дистальнее) препятствие, тем рвота менее интенсивна. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать.
Задержка стула и газов - один из важнейших симптомов кишечной непроходимости. Попытки больных (нередко испытывающих мучительные тенезмы) опорожнить кишечник оказываются безрезультатными. Однако необходимо учитывать, что при высокой непроходимости после очистительной клизмы из нижеследующих отделов кишечника могут выделиться значительные количества кала и газов, но при этом облегчения не наступает или оно кратковременно.
По течению кишечная непроходимость может быть острой (полной) и хронической (частичной). Частичная кишечная непроходимость чаще всего обусловлена спайками или опухолью. Симптомы заболевания при этом менее ярки и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде повторных острых приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативных лечебных мероприятий. Но при одном из таких обострений может развиться картина острой непроходимости. Частичную кишечную непроходимость часто вызывают опухоли толстой кишки, поэтому все подооные больные нуждаются в тщательном обследовании толстой кишки.
