Татьяна Гитун - Острые кишечные инфекции. Как с ними бороться
Больным с диареей, но без признаков обезвоживания (недостаточность жидкости в организме составляет менее 5% от веса тела) проводится оральная регидратация по плану лечения А. Для этого при появлении первых признаков заболевания для предупреждения развития обезвоживания необходимо давать жидкости больше, чем обычно. Детям в возрасте до 2 лет дают в среднем 50–100 мл жидкости после каждой дефекации, от 2 до 10 лет – 100–200 мл, от 10 лет и старше – столько жидкости, сколько они хотят. Этого бывает достаточно для восполнения потерь.
При наличии клинических признаков умеренного обезвоживания проводится коррекция по плану лечения Б, направленная на ликвидацию имеющегося водно-солевого дефицита. Для этого в первые 4–6 часов после начала лечения вводится объем жидкости, равный 50–60 мл/кг веса тела при легком обезвоживании (дегидратации I степени) и 70–90 мл/кг веса тела – при среднетяжелом обезвоживании (дегидратации II степени).
После проведения регидратации по плану Б необходимы повторный осмотр больного и оценка симптомов обезвоживания для выбора плана дальнейшего лечения. Если у больного нет признаков обезвоживания, до прекращения диареи переходят на коррекцию продолжающихся потерь согласно плану лечения А. Если признаки умеренного обезвоживания все еще присутствуют, необходимо повторить план лечения Б и начать предлагать пищу.
При наличии у больного признаков тяжелого обезвоживания переходят на инфузионную терапию в условиях стационара (план лечения В).
Эффективность оральной регидратации во многом зависит от правильной техники ее проведения.
Основной принцип – дробность введения жидкости. Глюкозосолевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чаем, водой, рисовым отваром, отваром шиповника и др.) в соотношении 1 : 1. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, то есть их нельзя смешивать. При отсутствии готовых средств в аптечной сети глюкозосолевой раствор можно приготовить в домашних условиях следующим образом: 1 чайную ложку поваренной соли без верха, 0,5 чайной ложки питьевой соды, 8 чайных ложек сахара растворяют в 1 л теплой кипяченой воды. Отсутствие калия в этой смеси восполняется приемом калиевого компота, приготовленного из сухофруктов, изюма и кураги.
В случае преобладания интоксикационного синдрома над дегидратациионным показано применение коллоидных растворов (гемодеза, реополиглюкина).
Одной из целей терапии острых кишечных инфекций является борьба с диареей. Существует множество антидиарейных препаратов, при использовании которых должны учитываться особенности указанного синдрома. Такого рода средства должны назначаться только при водянистых диареях.
Одним из часто применяемых при расстройстве кишечной функции препаратов является индометацин. Его назначают по 50 мг 3 раза в день через 3 часа после еды в течение 1 дня. Иногда лечение индометацином повторяется на следующий день. Отмечена высокая эффективность указанного метода лечения, направленного на купирование диареи. Вместе с тем при сальмонеллезе имеется нарушение фазовой структуры работы желудочков сердца и особенно кардиодинамики правого желудочка (преимущественно при тяжелом течении болезни). У тяжелобольных развиваются синдромы гиподинамии левого желудочка и высокого диастолического давления в правом отделе сердца, легочная гипертензия и нарушения кардиодинамики, что может быть причиной отека легких. Индометацин способствует устранению кардиодинамических нарушений.
Рекомендуется также применение препаратов кальция в сочетании с витамином D2 (эргокальциферолом). Применяют внутривенные инъекции 10%-ного раствора глюконата кальция по 10 мл ежедневно в течение 3 дней.
Для лечения диареи у больных с острыми кишечными инфекциями в течение многих лет используются сорбенты, целесообразность применения которых подтверждается многочисленными клиническими исследованиями. Сорбенты могут быть следующих видов: угольные (активированный уголь, белосорб, микросорб); волокнистые (билигнин, полифепан); низкомолекулярные поливинилпирролидоны (энтеродез, энтеросорб); естественные пористые природные (смекта, каолин, аттапульгит); ионообменные смолы (холестирамин) и др. Все они представляют собой мельчайшие частицы с очень большой сорбирующей поверхностью, которые способны извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы, их экзо– и эндотоксины, биологически активные метаболиты, аллергены, а также они усиливают защитные свойства муцинового слоя кишечника. Благодаря этому, энтеросорбенты оказывают санирующее, противоаллергическое и детоксикационное воздействие, снижают иммуносупрессивное действие микробов, вирусов и токсинов.
Карболен (активированный уголь) выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Эффективность таблеток несколько меньше, чем порошка, за счет добавок (крахмала, желатина, сахарного сиропа), уменьшающих адсорбционную поверхность препарата. Принимают по 2–3 таблетки 3–4 раза в день или по 1–2 г порошка, растворенного в воде, 3–4 раза в день.
Близкими к карболену по механизму действия и составу являются таблетки активированного угля КМ (активированный уголь – 0,2 г, белая глина – 0,0455 г, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы – 0,0045 г). Этот препарат отличается более высокой адсорбционной способностью. Его принимают по 4–6 таблеток 2–4 раза в день, запивая водой. Их эффективность увеличивается, если их измельчить.
Активированный уголь СКН является сходным с КМ по составу. Он обладает большей поверхностной активностью и большей сорбционной способностью. Его назначают взрослым по 10 г (1 пакет) 3 раза в день.
Рекомендуется также применение карболонга – порошка из активированных косточковых углей. Он обладает высокими сорбционными свойствами. Его назначают по 5–10 г 3 раза в день.
Одним из эффективных сорбентов является полифепан. Его получают при переработке лигнина – продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Препарат выпускается в виде гранул (содержит 40% полифепана) или пасты (50% полифепана). Назначают внутрь взрослым по 1 столовой ложке 3–4 раза в день. Перед употреблением препарат тщательно размешивают в течение 2 минут в 200 мл воды.
Наиболее эффективным сорбентом является диоктаэдрический смектит (смекта), обладающий к тому же значительной обволакивающей способностью. Известна его способность защищать эпителий кишечных ворсинок от разрушения. Препарат выпускается в виде порошка в пакетах, содержащих 3 г лекарственного средства. Содержимое 1 пакета растворяют в 100 мл воды и размешивают. Взрослому рекомендуют принимать 3–4 пакета (9–12 г) в день. Препарат не имеет противопоказаний к применению, его можно назначать беременным и кормящим матерям. При тяжелом течении сахарного диабета применение смекты опасно, так как в 1 пакете содержится 0,75 г глюкозы.
К группе сорбентов относится и магния алюмосиликат коллоидный (аттапульгит), который выпускается в таблетках. Начальная доза для взрослого – 2 таблетки, а затем назначают по 2 таблетки после каждого акта дефекации. Максимальная суточная доза – 12 таблеток, максимальная продолжительность лечения – 2 дня.
Другой группой антидиарейных препаратов являются лекарственные средства, оказывающие опиоидное действие. К ним относят лоперамид и тримебутин. Характерной особенностью опиатов является их способность тормозить перистальтику кишечника. Действие лоперамида наступает быстро и продолжается в течение 4–6 часов. Его назначают взрослым при острой диарее, сначала 2 капсулы, а затем по 1 капсуле после каждого акта дефекации, но не более 6 штук в день. Не рекомендуется применение препарата вместе с атропинсодержащими средствами. Лоперамид противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам, а также больным неспецифическим язвенным колитом.
Тримебутин оказывает положительное действие на перистальтику кишечника. Препарат действует на гладкую мускулатуру всего желудочно-кишечного тракта. Лечебный эффект основан на нормализации моторики кишки. Принимают по 1–2 таблетки 3 раза в день. Тримебутин противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам.
Группа атропинсодержащих антидиарейных препаратов представлена следующими лекарственными средствами: лиспафен и реасек.
Лиспафен уменьшает секрецию желез, понижает тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника. Взрослым назначают по 2 таблетки 3 раза в день, максимальная суточная доза – 12 таблеток. Реасек назначают по 1 таблетки 2–3 раза в день.
В группу лекарственных средств, обладающих обволакивающим и вяжущим действием, входят порошок Кассирского и десмол. Антидиарейный порошок имеет следующий состав: висмута субнитрат – 0,5 г, дерматол – 0,3 г, кальция карбонат – 1 г, кислота аскорбиновая – 0,3 г, кислота никотиновая – 0,01 г. Его назначают по 1 пакету 3–4 раза в день.
