Хавра Астамирова - Большая энциклопедия диабетика
Примечания: 1. Расшифровка сокращений и аббревиатур: ПСМ — препараты сульфонилмочевины; Нач. — начало сахаропонижающего действия (начало разворачивания препарата с момента приема); Макс. ЭД — время достижения эффективного действия (время полного разворачивания с момента приема); Длит. ЭД — срок эффективного действия; Длит. П — полный срок действия препарата. Суточная доза приведена в минимальном и максимальном значениях — через тире.
2. В России можно встретить таблетированные сахароснижающие препараты производства следующих стран: Россия, Украина, Белоруссия, США, Канада, Германия, Венгрия, Финляндия, Хорватия, Индия, Израиль и др.
3. Самые новейшие препараты производятся следующими компаниями: амарил — «Авентис», Германия — Франция; новонорм — «Ново Нордиск», Дания; старликс — «Новартис»; актос — «Лилли», США.
Теперь давайте прокомментируем таблицу 10.1.
Прежде всего отметим, что лекарства содержатся во флаконах или на пластмассовых планках, а планки и флаконы находятся в картонных коробочках, на которых написаны названия препаратов, условия хранения, срок годности и все прочие сведения — точно так же, как в случае инсулинов. Разумеется, пользоваться просроченными лекарствами нельзя.
Второе обстоятельство: лекарства имеют вид таблеток, предназначенных для приема внутрь, но один и тот же препарат может выпускаться в виде «малых» и «больших» таблеток. Например, манинил: есть таблетки, в которых содержится 0,0015 г препарата, а есть таблетки, содержащие 0,005 г. Поэтому доза в таблице 10.1 дается не в числе таблеток, а в граммах и долях грамма. Вы должны внимательно следить за тем, сколько препарата принимаете; его содержание в каждой таблетке обозначено на флаконе и на упаковке.
Третье. Мы видим, что типичные ПСМ второго поколения — например, глюренорм, диабетон, манинил — разворачиваются тридцать-сорок минут, достигают эффективного действия через 1,5–2 часа, действуют с полной эффективностью от 6 до 8 часов, при полной длительности действия 8–12 часов. После изучения главы 8 мы уже знаем, что эти цифры достаточно условны; на разных больных, и даже на одного и того же больного в различных состояниях, одно и то же лекарство действует несколько по-разному. Мы можем также отметить, что временные характеристики ПСМ различаются не в такой степени, как у «короткого» и пролонгированного инсулинов (исключением является хлорпропамид, действующий до шестидесяти часов).
Возникает закономерный вопрос: зачем же нужно такое количество препаратов? Почему бы не обойтись одним — например, манинилом? Но напомним вам, что нет двух одинаковых диабетов. Если обратиться к диабету II типа, то болезнь может носить совсем легкий характер (достаточно диеты и трав), может быть немного более сильной (достаточно диеты и легкого ПСМ), может быть средней тяжести, но не прогрессировать (достаточно диеты и приема определенного препарата), может прогрессировать (тогда необходимо переходить от препаратов слабого действия к более сильным и даже к инсулину). Таким образом, мы нуждаемся в целой гамме лекарств, чтобы воспользоваться тем или иным средством в зависимости от ситуации. Главное же различие между сахароснижающими препаратами заключается в силе их воздействия, в их сахароснижающей активности: так, бутамид — одно из самых слабых средств, диабетон — средство более сильное, а манинил — самое сильное.
Однако не только в этом заключаются различия, есть еще и другие факторы: — насколько хорошо препарат всасывается из кишечника; — за какой период он выводится из организма (точнее, говорят о периоде полувыведения препарата); — выводится ли препарат печенью и почками или только печенью, как глюренорм (при этом почки защищены); — на какой фазе секреции инсулина лекарство действует с наибольшей активностью; — как переносится препарат различными категориями больных (например, пожилыми людьми); — насколько значителен эффект привыкания к препарату; — каковы побочные действия препарата, вредные или благотворные.
Что касается последнего пункта, отметим в качестве примера, что диабетон и ряд других препаратов попутно защищают сосуды, но это благотворное свойство не является главным показателем к их назначению. Предположим, диабетическая болезнь протекает в мягкой форме, с невысокими величинами сахара крови, которые, в принципе, можно было бы компенсировать диетой. Если же больной нарушает диету, то для компенсации нужно применять слабое средство — глюкобай, так как более сильное вызовет у него гипогликемию.
Да, ту самую гипогликемию, о которой мы уже не раз говорили! Она бывает не только при ИЗСД, но в тех случаях, когда больной принимает лекарство, стимулирующее секрецию инсулина — ПСМ второго или третьего поколений, новонорм или старликс.
Опишем вкратце и качественно механизм действия этих сахароснижающих препаратов. Прежде всего напомним, что диабет II типа, в отличие от ИЗСД, связан не с отсутствием собственного инсулина, а с иными причинами. Инсулина вполне достаточно, но он частью дефектен и — опять-таки частично! — не способен выполнять свою функцию «ключа», то есть открывать перед молекулами глюкозы «дверцы» клеток. Таким образом, лечебный препарат должен либо увеличить общую секрецию инсулина (с тем чтобы количество «хорошего», бездефектного инсулина тоже стало больше), либо повысить чувствительность клеток к инсулину — с тем, чтобы имеющийся в наличии «хороший» инсулин пропускал в клетки больше молекул глюкозы.
На этой стадии наших рассуждений необходимо заметить, что секреция инсулина поджелудочной железой является весьма сложным биохимическим процессом. Он состоит из двух этапов или фаз, которые медики называют соответственно первым и вторым пиком секреции инсулина.
Теперь мы можем представить себе действие инсулинстимулирующих препаратов следующим образом: — все ПСМ, сходные по своему химическому строению, а также новонорм и старликс действуют на поджелудочную железу, «выжимая» ее и заставляя секретировать больше инсулина; — диабетон и старликс более активны на первой фазе секреции (как говорят медики, они восстанавливают первый или ранний пик секреции инсулина); — такие препараты, как манинил и ПСМ первого поколения, более активны на второй фазе секреции; — все препараты (в первую очередь — манинил) могут вызывать гипогликемию.
Отметим особенности новейших препаратов, к которым относятся амарил, старликс и новонорм. Амарил, разработанный немецкой компанией «Хехст» (ныне «Авентис»), применяется в США и Германии с 1995 года, в России разрешен для применения с 1998 года и уже доступен нашим больным диабетом II типа. Его преимущества сравнительно с препаратами ПСМ второго поколения таковы: — амарил не способствует увеличению веса, и его отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему меньше, чем у других ПСМ; — амарил можно принимать в меньших дозах, чем, например, манинил, и только один раз в день, независимо от времени еды. Он обеспечивает регуляцию сахара в крови в течение 24 часов; — амарил — «плавный» препарат, он в меньшей степени стимулирует резкое выделение в кровь инсулина, делает этот процесс более равномерным, что снижает риск гипогликемий. Следует особо отметить редкость гипогликемий и тот факт, что больные, принимающие амарил и выполняющие тяжелую физическую работу, могут не опасаться внезапного понижения сахара крови.
Старликс и новонорм являются первыми инсулиностимулирующими препаратами, которые не относятся к производным сульфонилмочевины. Старликс довольно быстро разворачивается, достигая пика действия за один час, не влияет на почки и печень, не вызывает прибавку веса, снижает риск гипогликемии.
Этот препарат действует в течение 6–8 часов, поэтому необходимо принимать его три раза в день, перед завтраком, обедом и ужином. Подбирать дозу не требуется: она всегда стандартная — 120 мг. Что касается новонорма, который тоже принимают три-четыре раза в день, перед каждой едой, то его дозу нужно регулировать от минимальной 0,5 мг до максимальной однократной 4 мг. При использовании этого препарата также отмечается низкий риск гипогликемий; побочные эффекты — такие же, как в случае ПСМ второго поколения.
Обратимся теперь к бигуанидам и напомним, что механизм их действия иной, чем у ПСМ, — они не стимулируют продукцию инсулина поджелудочной железой, а повышают чувствительность клетки к инсулину. Этот механизм до сих пор не вполне ясен, но известно, что метформин (сиофор) способствует понижению массы тела, так что им обычно лечат тучных больных с диабетом II типа.
Наличие обширной гаммы сахароснижающих препаратов позволило разработать новую стратегию компенсации диабета II типа — «комби» — терапию, в рамках которой сочетают лечение двумя препаратами.
Так, инсулинстимулирующие новонорм и старликс назначаются совместно с метформином; кроме того, появился препарат глибомет компании «Берлин-Хеми», каждая таблетка которого содержит 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина. Такой комплексный подход к лечению диабета II типа позволяет одновременно увеличить секрецию инсулина бета-клетками и снизить инсулинорезистентность периферийных тканей.
