Евгений Мильнер - Ходьба вместо лекарств
Второй этап реабилитации проводится в кардиологическом санатории или поликлиническом реабилитационном центре. В санатории используется комплексная программа физической тренировки: упражнения в зале по 15–20 мин, терренкур — ходьба с подъемом, начиная с дистанции 1500 м, и тренировка на велоэргометре три раза в неделю по 30 мин при пульсе не выше 110–120 уд./мин. В конце второго этапа проводится второе тестирование. Если показатели теста меньше 450 кгм, тренировка третьего этапа противопоказана. Третий этап может проводиться либо амбулаторно в поликлинике, либо в специальных группах, организованных при клубах оздоровительной ходьбы и бега, где работают опытные методисты. Основное средство реабилитации этого этапа — аэробная тренировка на выносливость. Как правило, это занятия сначала прогулочной, а затем оздоровительной ходьбой. В зависимости от состояния больного она начинается спустя 3–6 месяцев после перенесенного инфаркта.
Все реабилитационные программы третьего этапа можно разделить на три основные группы: полностью контролируемые нагрузки в лабораторных условиях на велоэргометре или тредбане; быстрая ходьба в виде частично контролируемых или самостоятельных занятий; быстрая ходьба со скоростью до 7 км/ч, ходьба, чередующаяся с короткими отрезками бега (бег-ходьба), комплексные программы физических упражнений, включающие спортивные игры, и т. д. С последним я категорически не согласен — ускорение, быстрые рывки с переходом в анаэробную зону энергоснабжения не только постинфарктному больному, но любому взрослому человеку совершенно ни к чему — не нужно искать приключений на свою не очень молодую голову. Реабилитационные программы II и III этапов, включающие циклические упражнения на развитие аэробной выносливости, в отличие от щадящей лечебной физкультуры первого этапа, за рубежом получили название «интенсивная физическая тренировка» или просто «физическая тренировка» (в США — фитнес). Этим термином пользуемся и мы.
На ранних этапах реабилитации (до 1 года) больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее безопасны полностью контролируемые тренировки в кардиологическом центре в виде работы на велоэргометре и ходьбы на тредбане под наблюдением медицинского персонала с непрерывной регистрацией ЧСС с помощью специального датчика. В самом начале III этапа, когда работоспособность еще достаточно низкая, используется переменная работа по 1–3 мин, которая чередуется с такими же интервалами отдыха, общей продолжительностью 15–20 мин три-пять раз в неделю в зависимости от состояния больного. Через несколько месяцев, когда толерантность (переносимость) к нагрузке повысится и работа не будет вызывать быстрого утомления, переходят на непрерывное педалирование на субпороговом уровне (ЧСС на 15–20 уд. ниже пороговой, показанной в лимит-тесте), продолжительность тренировки достигает 20–30 мин. Аналогично может использоваться и тренировка в виде ходьбы на тредбане, так как беговая дорожка также позволяет точно дозировать скорость движения, которая постепенно возрастает с 4 до 6–7 км/ч.
По мере роста тренированности и повышения физической работоспособности занятия под наблюдением медицинского персонала переходят в частично контролируемую программу. Например, один раз в неделю проводится тренировка на велоэргометре или тредбане под наблюдением врача, а два раза больные занимаются самостоятельно при заданной частоте сердечных сокращений (на подпороговом уровне). В 1987 году в США была разработана частично контролируемая программа реабилитации, которая предусматривает одну тренировку в неделю в кардиологическом центре и два самостоятельных занятия дома по индивидуальным планам с учетом толерантности к нагрузке. Контролируемые тренировки включают дозированную ходьбу на тредбане, работу на велоэргометре и гребном тренажере, а самостоятельные занятия — ускоренную ходьбу и ходьбу, чередующуюся с короткими отрезками бега (бег-ходьба), при интенсивности нагрузки 70–85 % от пороговой ЧСС, показанной в лимит-тесте. Продолжительность каждого занятия от 20 до 30 мин. Частично контролируемая программа тренировок проводится в течение 12 недель, после чего пациенты переходят на самостоятельные занятия при условии: достаточно высокой физической работоспособности (ФРС выше 600 кгм, 1 функциональный класс). У больных с низкой работоспособностью (показатели ФРС ниже 500 кгм) все занятия проводятся под наблюдением врача (контролируемая тренировка). Американские ученые считают, что такая система реабилитации наиболее эффективна и безопасна в плане сердечно-сосудистых осложнений. В Канаде популярны полностью контролируемые трехразовые тренировки в неделю по 20–30 мин. Более обширные тренировочные программы проводятся в Германии в условиях специализированных госпиталей. Японские же кардиологи считают, что полуконтролируемые программы реабилитации не менее эффективны и безопасны. Через год после перенесенного инфаркта больные первого функционального класса (ФРС 750 кгм) могут переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и ходьбой, чередующейся с бегом. Некоторые зарубежные специалисты в качестве реабилитационных программ предлагают интенсивные спортивные упражнения, даже включающие соревнования. Так, по одной из таких программ в реабилитационном центре в Германии под руководством Готхейнера в течение 10 лет занималось более трех тысяч больных ИБС, из которых 540 перенесли инфаркт миокарда. Тренировки включали быструю ходьбу и медленный бег, езду на велосипеде, греблю и волейбол. Занятия проводились три раза в неделю по 30–60 мин. В конце курса реабилитации проводились соревнования по бегу и езде на велосипеде. Однако, несмотря на положительный опыт этого медицинского центра, вряд ли это целесообразно по изложенным выше причинам. Программы физических упражнений в различных кардиологических клиниках несколько отличаются в зависимости от предыдущего опыта и сложившихся традиций. Так, по данным 45 крупнейших медицинских центров мира, различные виды физических упражнений используются следующим образом: лечебная гимнастика — в 73 %, контролируемые тренировки в быстрой ходьбе — в 48 %, в беге — в 31 % от общего количества больных, перенесших инфаркт. Самостоятельно занимаются оздоровительным бегом лишь 4 % больных, перенесших легкую форму инфаркта. Главный вопрос всех реабилитационных программ — интенсивность (мощность, скорость) тренировочной нагрузки. К решению этой проблемы существует несколько подходов.
Пороговая величина интенсивности тренировочной нагрузки при сердечно-сосудистых заболеваниях
1. Нагрузка дозируется в процентах от максимальной частоты сердечных сокращений, соответствующей 100 % от МПК. Диапазон рекомендуемых нагрузок колеблется от 65 до 80 % от МПК, в зависимости от показателей ФРС. Совет по реабилитации международного общества кардиологов рекомендует проводить групповые тренировки больных после инфаркта при пульсе, равном 60–70 % от максимального. Баум предлагает определять оптимальную интенсивность работы по формуле 170 минус возраст. Напомним, что для здоровых неподготовленных начинающих используется формула 180 минус возраст, а для хорошо подготовленных ветеранов — 190 минус возраст, что, по-видимому, соответствует уровню ПАНО. Общий недостаток этих рекомендаций в том, что они не учитывают индивидуальную толерантность больного к нагрузке. И порог переносимости в ряде случаев может быть значительно ниже расчетных величин.
2. Мощность нагрузки (интенсивность) должна увеличиваться до порогового уровня, когда развивается ишемия миокарда, которая является стимулятором для развития новой капиллярной сети вокруг очага поражения. В этом случае интенсивность работы (скорость ходьбы) увеличивается до появления болей.
3. Более обоснованным и, главное, безопасным представляется другой подход, когда интенсивность нагрузки дозируется в процентах не от максимальной ЧСС, а по отношению к индивидуальной пороговой величине пульса, показанной в лимит-тесте. Оптимальной в этом случае считается нагрузка на уровне 70–85 % от пороговой. Р. Амстердам советует проводить тренировки при пульсе на 15–20 уд. меньше пороговой величины. Сохраняется важнейший принцип индивидуализации нагрузки, тогда при дозировке в процентах от МПК он полностью игнорируется.
Эффективность реабилитационных программ
Эффективность реабилитационных программ оценивается по изменению функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности (ФРС), частоты повторных инфарктов и смертности в последующие годы. Под влиянием физической тренировки у постинфарктных больных отмечается значительное повышение функциональных резервов: увеличение сократительной способности миокарда и насосной функции левого желудочка, ударного объема крови (сердечный выброс) и МПК. По данным кардиологического центра АМН РФ, после выполнения 12-месячного курса реабилитационной программы у больных после инфаркта миокарда наблюдалось увеличение ударного объема крови (за одно сокращение сердца с 70 до 80 мл и урежение частоты сердечных сокращений в покое с 78 до 68 уд., тогда как в контрольной группе больных, получавших только медикаментозную терапию, наблюдалось ухудшение этих показателей (снижение ударного объема и увеличение ЧСС покоя). Но наиболее важным является динамика величины аэробных возможностей организма (МПК), так как она является интегративным показателем жизнедеятельности важнейших систем организма — дыхания и кровообращения. После перенесенного инфаркта МПК снижается на 25–30 % по сравнению с уровнем здоровых людей и составляет в среднем от 22 до 27 мл/кг в зависимости от функционального класса больного. Под влиянием аэробной тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, происходит отчетливое увеличение и аэробных возможностей на 16–36 % по отношению к величине, полученной при первом тестировании после инфаркта. Так, Хеллерстейн наблюдал повышение МПК всего за три месяца физической тренировки с 21 до 28 мл/кг. В ходе многолетних занятий МПК возрастает до уровня здоровых нетренированных мужчин — 35 мл/кг.
