Дмитрий Мантров - Атеросклероз
Тактика лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) за последние несколько лет претерпела множество изменений. Хорошая практика должна основываться на проверенных данных, полученных в ходе больших, хорошо организованных клинических исследований. В связи с этим Европейское общество кардиологов решило, что наступил подходящий момент для написания руководства, и сформировало группу ученых для того, чтобы его подготовить. Следует иметь в виду, что многие аспекты терапии, такие как лечение остановки сердца и кардиогенного шока (КШ), в большей степени зависят от опыта, а не от результатов рандомизированных контролированных исследований. Кроме того, даже если клинические исследования проведены блестяще, их результаты могут быть подвергнуты различной интерпретации. Наконец, выбор метода лечения может быть ограничен финансовыми возможностями; сопоставление стоимости и эффективности очень важно при выборе лечебной стратегии. Пациенты настолько отличаются один от другого, что принцип индивидуального выбора лечения должен быть главенствующим, и здесь важное значение имеют клиническое мышление, опыт и здравый смысл.
Естественное течение острого инфаркта миокардаИстинное начало ОИМ бывает трудно установить, поскольку часто развивается безболевой ИМ. Нередко острая коронарная смерть наступает вне госпиталя, кроме того, наблюдается большая вариабельность в методах диагностики ИМ. Большие многоцентровые исследования убедительно показали, что общая смертность при острых сердечных приступах в первый месяц составляет около 50 % и половина этих смертей происходит в первые 2 ч. Эти высокие показатели за последние 30 лет изменились незначительно. В то же время уменьшилась доля общей смертности, приходящаяся на госпитальную летальность. До создания блоков интенсивного наблюдения в 1960-х гг. внутрибольничная летальность доходила в среднем до 25–30 %. По результатам систематического обзора исследований, посвященных изучению смертности при ОИМ в дотромболитическую эру (середина 1980-х гг.), частота фатального исхода составила 18 %. С тех пор смертность в первый месяц уменьшилась, но еще осталась высокой, несмотря на широкое применение тромболитиков и аспирина. Так, в исследовании MONICA (мониторирование тенденций и детерминант при сердечно-сосудистых заболеваниях) в пяти городах смертность за 28 дней составила 13–27 %. В других исследованиях смертность за 1 месяц составила 10–20 %.
Много лет назад было выявлено, что есть несколько несомненных факторов, предопределяющих смерть пациентов, поступивших в стационар по поводу ОИМ. Основными из них являются возраст, отягощенный анамнез (сахарный диабет, перенесенный ОИМ), большие размеры ИМ, локализация ИМ (передняя или нижняя), низкое исходное артериальное давление (АД), наличие легочной гипертензии и степень ишемии, которая выражается подъемом и/или депрессией сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ). Влияние этих факторов сохраняется и сегодня.
Таблица 1. Введение тромболитических препаратов при ОИМ Цели леченияПоскольку основной задачей врачей является предотвращение смерти больного, те из них, которые лечат пациентов с ОИМ, стараются снизить до минимума дискомфорт и стресс, имеющиеся у пациента, и ограничить степень повреждения миокарда. Можно выделить три фазы лечения:
· немедленная помощь, основной целью которой является облегчение боли и предотвращение угрозы остановки сердца;
· ранняя помощь, основной целью которой является начало реперфузионной терапии для ограничения размера ИМ и предотвращения расширения и растяжения зоны ИМ, а также неотложное лечение таких осложнений, как недостаточность сократительной функции, шок, угрожающие жизни аритмии;
· последующее лечение, направленное на купирование поздних осложнений. Основная цель при этом одна — предотвращение смерти и повторного ИМ. Эти фазы могут соответствовать терапии на догоспитальном этапе, лечению в блоке интенсивной терапии (БИТ) и ведению в постблоковой палате. Часто эти задачи переплетаются, и любое разделение такого рода является искусственным.
Неотложная помощь Постановка диагнозаВ первую очередь должен быть установлен рабочий диагноз ОИМ. Этот диагноз основывается на данных анамнеза (тяжелая загрудинная боль длительностью более 15 мин, не купирующаяся нитроглицерином). Но боль может быть неинтенсивной, и часто наблюдаются одышка, слабость, потеря сознания, особенно у пожилых пациентов. При этом важное значение для постановки диагноза имеют наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС), иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. Не существует индивидуальных физикальных признаков, имеющих диагностическое значение при ОИМ, но у большинства пациентов имеют место признаки активации вегетативной нервной системы (бледность, холодный пот), а также гипотония или низкое пульсовое давление. Могут выявляться неравномерность пульса, брадикардия, тахикардия, III тон сердца, хрипы в базальных отделах. Необходимо как можно скорее снять ЭКГ. Даже в ранней стадии ИМ параметры ЭКГ редко остаются в норме. Однако в первые часы ЭКГ часто не поддается однозначной интерпретации, и даже при несомненном ИМ на ЭКГ может не быть классических признаков подъема сегмента ST и появления нового зубца Q. Поэтому необходимо повторное снятие ЭКГ и, если возможно, сравнение полученных данных с предыдущими записями ЭКГ. Для выявления угрожающих жизни аритмий необходимо как можно раньше начинать мониторирование ЭКГ у всех больных. Если диагноз ИМ остается сомнительным, то важное значение приобретает быстрое определение сывороточных маркеров. В трудных случаях диагностике могут помочь эхокардиография (ЭхоКГ) и коронароангиография.
Таблица 2. Спектр гемодинамических состояний при ИМ Купирование боли, одышки и возбужденияКупирование боли имеет первостепенное значение не только из гуманных соображений, а еще и потому, что боль сопровождается активацией симпатической нервной системы, приводит к вазоконстрикции и ускоряют работу сердца. Чаще всего для этого применяются внутривенные опиоиды — морфин или диаморфин (внутримышечных инъекций следует избегать). Может понадобиться повторное их применение. Среди побочных реакций наблюдаются тошнота, рвота, гипотония с брадикардией, угнетение дыхания. Для их предотвращения одновременно с введением опиоидов возможно применение противорвотных средств. Гипотония и брадикардия успешно разрешаются с помощью атропина, а угнетение дыхания — с помощью налоксона, который всегда надо иметь под рукой. Если применение опиоидов не позволяет облегчить боль даже после их повторных инъекций, часто бывает эффективным внутривенное введение бета-блокаторов и нитратов. У средних медицинских работников имеется ограниченный выбор ненаркотических опиоидов, применение которых отличается в разных странах. Пациентам следует давать кислород. Особенно он показан больным с одышкой или признаками сердечной недостаточности (СН) и шока. Возбуждение — это естественная реакция организма на боль и обстоятельства, сопровождающие сердечный приступ. Важно успокоить больного и людей, его окружающих. Если возбуждение становится чрезмерным, возможно применение транквилизаторов, но обычно опиоидов бывает достаточно.
Ранняя помощьВосстановление и поддержание проходимости артерии, окклюзия которой привела к инфаркту миокарда. Больным с клиническими признаками ИМ и подъемом сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса следует проводить мероприятия, имеющие целью восстановить кровоток в коронарных артериях, как можно раньше.
Тромболитическая терапия (ТЛТ)Доказательства эффективности. В рандомизированных исследованиях, посвященных сравнению ТЛТ с контролем или одного метода данной терапии с другим, участвовало более 100000 больных. Несомненный эффект этого лечения показан для больных, получавших лечение в первые 12 ч после появления симптомов ИМ. При проведении ТЛТ у пациентов в первые 6 ч после появления симптомов при наличии подъема сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса можно предотвратить 30 смертей на 1000 леченых больных. Если лечение начато в период от 7 до 12 ч, то можно предотвратить 20 смертей на 1000 больных. При начале лечения позже, чем через 12 ч, убедительных данных о его пользе пока не получено. Исследование ISIS-2 продемонстрировало существенный дополнительный эффект от применения аспирина: смертность при его комбинации с тромболитиками уменьшилась на 50 смертей на 1000 леченых пациентов. Эффективность отмечалась как при предварительном анализе результатов всей группы, так и при анализе данных, полученных в различных подгруппах. Кроме этого, самая большая абсолютная польза наблюдалась у больных группы наибольшего риска. Так, большее количество жизней на 1000 леченых больных можно сохранить у больных с высоким риском — пациентов старше 65 лет, больных, имеющих систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., а также у пациентов с передним ИМ или признаками продолжающейся ишемии.
