А. Макеев - Как учиться и не болеть
Затем наступает послеприступный период, который характеризуется присоединением продуктивного влажного кашля с отделением слизистой мокроты и исчезновением одышки. Продолжительность послеприступного периода в среднем составляет 2–5 дней. Отмечаются слабость, некоторая оглушенность, сонливость и заторможенность.
В межприступный период признаков бронхоспазма не выявляется. Однако у большинства школьников полной нормализации бронхиальной проводимости не происходит.
По степени тяжести выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый приступы, а также астматический статус.
Для приступа легкой степени характерно умеренное затруднение дыхания. Самочувствие ребенка практически не страдает. Физическая активность и разговорная речь сохранены. Дыхание учащено, выдох удлинен. В конце выдоха выслушивается свистящее дыхание.
Для приступа средней степени тяжести характерна выраженная клиническая картина. Нарушается общее состояние, выявляется бледность кожных покровов, периоральный цианоз и цианоз носогубного треугольника. Больной принимает вынужденное положение. Физическая активность ограничена. Ребенок возбужден. Регистрируется выраженная экспираторная одышка.
Для приступа тяжелой степени характерно возникновение выраженных дыхательных расстройств. Школьник принимает вынужденное положение, становится беспокойным, появляется чувство страха, дыхательная паника, холодный пот. Речь затруднена. Экспираторная одышка выражена крайне резко. Свистящее дыхание слышится на расстоянии. При осмотре выявляется акроцианоз.
Астматический статус представляет собой затяжной приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной дыхательной недостаточностью и возникающий в результате глубокой блокады β-адренергических рецепторов.
При легком течении бронхиальной астмы в месяц происходит не более 1 приступа. Они протекают легко и быстро купируются. Ночные приступы редкие или даже отсутствуют. Нарушения физической активности не отмечается. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет 80 % от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости не более 20 %. В период ремиссии симптомы полностью отсутствуют. Функция внешнего дыхания нормальная. Продолжительность периода ремиссии составляет 3 и более месяцев. Приступы купируются самостоятельно или однократным приемом бронхолитических препаратов. Базисная противовоспалительная терапия осуществляется кромогликатом натрия, недокромилом натрия.
При среднетяжелом течении бронхиальной астмы количество приступов в месяц составляет 3–4. Отмечаются приступы средней степени тяжести, протекающие с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания. Ночные приступы наблюдаются 3–4 раза в неделю. Отмечается снижение переносимости физической нагрузки. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет 60–80 % от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости 20–30 %. В период ремиссии сохраняются клинико-функциональные изменения. Продолжительность периодов ремиссии – менее 3 месяцев. Приступы бронхиальной астмы купируются бронхолитиками (ингаляционно или парентерально), по показаниям назначаются глюкокортикостероиды парентерально. Базисная противовоспалительная терапия осуществляется кромогликатом натрия, недокромилом натрия и ингаляционными глюкокортикостероидами.
При тяжелом течении бронхиальной астмы приступы возникают несколько раз в неделю или даже ежедневно. Клиническая картина характеризуется проявлениями тяжелых приступов и астматического состояния. Ночные приступы практически ежедневны. Переносимость физических нагрузок снижена. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет менее 60 % от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости более 30 %. Длительность периодов ремиссии менее 1–2 месяцев. Даже в период ремиссии сохраняются признаки дыхательной недостаточности различной степени выраженности.
Приступы бронхиальной астмы купируются назначением бронхоспазмолитиков в сочетании с глюкокортикостероидами.
Необходимо стационарное лечение. Базисная противовоспалительная терапия проводится ингаляционными и системными кортикостероидами.
Основными принципами терапии бронхиальной астмы у школьников являются следующие.
• Предупреждение и лечение угрожающих жизни состояний.
• Уменьшение и полная ликвидация клинических проявлений.
• Уменьшение частоты и выраженности обострений.
• Улучшение показателей функции внешнего дыхания.
• Поддержание нормальной жизнедеятельности.
• Снижение потребности в бронхолитиках.
• Ликвидация побочных эффектов от лечения.
• Предотвращение инвалидизации.
Лечение бронхиальной астмы состоит из 2 основных компонентов:
✓ базисная терапия, в основе которой лежит подавление воспалительного процесса в бронхах;
✓ купирование приступа бронхиальной астмы.
Базисная противовоспалительная терапия осуществляется следующими препаратами:
• Нестероидные противовоспалительные средства подавляют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, уменьшают неиммунологические изменения и гиперреактивность бронхов. Предпочтение отдают ингаляционному пути введения (аэрозоли, спейсер, небулайзер). К ним относятся: кромогликат натрия (интал) – дозированный ингалятор (1 мг в 1 дозе), порошок для ингаляций в капсулах (в 1 капсуле 20 мг); недокромил натрия (тайлед) – дозированный ингалятор (2 мг в 1 дозе); стабилизаторы мембран тучных клеток – кетотифен, таблетки по 1 мг. Применяют длительно, в течение 3–6 месяцев.
При легком течении астмы противовоспалительные препараты применяются для профилактики обострений.
• Ингаляционные глюкокортикоиды: бекламетазондипропионат (альдецин, бекотид, бекломет, беклазон) – дозированные ингаляторы (1 доза 50 мкг), применяют по 100 мкг 2–4 раза в сутки; будесонид (в 1 дозе 200 мкг), применяют по 100–200 мкг 2 раза в сутки; флутиказонапропионат (фликсотид) (в 1 дозе 50, 125 и 200 мкг), применяют по 50—100 мкг 2 раза в сутки.
• Системные стероиды применяют только в случае неэффективности ингаляционных.
• Бронходилятаторы (препараты, снимающие спазм бронхов). Применяются селективные β-2-адреномиме– тики.
• β-2-агонисты короткого действия назначаются для купирования приступа бронхиальной астмы: сальбутамол, фенотерол, тербуталин.
• β-2-агонисты пролонгированного (продленного) действия (формотерол, клебутерол, сальбутамол пролонгированного действия).
• Блокаторы М-холинорецепторов: ипратропиум бромид.
• Метилксантины: эуфиллин, теофиллин.
• Специфическая аллерговакцинация осуществляется школьникам с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой при условии выявления причинно значимого аллергена.
• При легком течении бронхиальной астмы применяются в качестве противовоспалительной терапии кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки. Бронходилятаторы длительного применения не показаны.
• При среднетяжелом течении бронхиальной астмы также применяются кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки, однако при малой эффективности лечения назначают средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в течение 6–8 недель. В качестве бронхорасширяющих препаратов используются β-2-агонисты пролонгированного действия или теофиллины пролонгированного действия.
• При тяжелом течении бронхиальной астмы применяется базисная терапия в составе ингаляционных стероидов в высоких дозах, при неэффективности возможно увеличение дозы и добавление короткого курса стероидов внутрь.
Лечение приступа бронхиальной астмы
• При легких приступах необходима ингаляция бронхолитика короткого действия (1–2 дозы). После купирования приступа необходимо продолжить прием бронхолитиков в течение 24–48 ч 3–4 раза в день или использовать эуфиллин внутрь по 10–15 мг/кг в сутки.
• Для лечения среднетяжелого приступа необходима ингаляция бронхолитика по 1–2 дозы, эуфиллин внутривенно 5 мг/кг, при неэффективности назначают глюкокортикостероиды (преднизолон 1–2 мг/кг). В дальнейшем после купирования приступа необходимо продолжить прием бронхолитиков короткого действия в течение 1–2 дней с переходом на бронхолитики пролонгированного действия и увеличением дозы базисной противовоспалительной терапии.
• При лечении тяжелого приступа используются: оксигенотерапия; инфузионная терапия с целью дегидратации; внутривенное введение эуфиллина 2,4 %-ного 5 мг/кг, с постепенным уменьшением дозы до 0,6–0,8 мг/кг; парентеральное введение глюкокортикостероидов из расчета 2—10 мг/кг по преднизолону; β-2-агонисты применяются на начальных этапах приступа по 1 дозе с интервалом в 20 минут через спейсер или небулайзер.
