Михаил Шальнов - Реабилитация после инфаркта миокарда
При инфаркте миокарда на первом плане стоят вопросы диагностики нарушений метаболизма, электролитного обмена и гемодинамики, от которых зависит дальнейшая судьба больного. Для распознавания нарушений электролитного обмена, а также ритма и проводимости потребовались новые диагностические методы. В частности, была разработана и внедрена в практику катетеризация полостей сердца и применение катетера с баллончиком-наконечником, направляемым током крови. Этот метод позволил определить легочное капиллярное давление, так называемое давление заклинивания. Для ознакомления с расстройствами центральной гемодинамики в острой фазе инфаркта миокарда очень ценным оказался анализ фазового состава систолы, определение времени напряжения и времени изгнания левого желудочка сердца. Из неинвазивных методов исследования в острой фазе инфаркта миокарда информацию можно получить путем определения на ЭКГ вектора зубца Р при помощи триаксикардиометра с аналоговым компьютером. Как показали исследования, вектор зубца Р увеличивается или уменьшается параллельно конечному диастолическому давлению в левом желудочке.
Догоспитальный период реабилитации. Для больных с острым инфарктом миокарда интенсивная терапия уже представляет часть реабилитационных мероприятий. Интенсивная терапия начинается иногда в догоспитальном периоде, что имеет огромное значение для сохранения жизни больного. При этом летальность мужчин среднего и молодого возраста еще выше. Чрезвычайно важно, что приводит к смерти в первые часы острого периода инфаркта миокарда. Наиболее частой причиной смерти служит фибрилляция желудочков, которой обычно предшествует возникновение эктопических очагов возбуждения в миокарде. Распознавание фибрилляции желудочков и своевременная дефибрилляция позволяют спасти жизнь больному. В первую минуту этот процесс еще на 90 % обратим, но уже по истечении 3 мин шансы на успех остаются не более чем у 10 % больных. В догоспитальном периоде надо неуклонно руководствоваться следующим терапевтическим принципом: как только установлен диагноз и оказана неотложная помощь, больного с острым инфарктом миокарда следует немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Каждый час, каждая минута промедления может стоить больному жизни. Только так можно добиться снижения летальности, которая в первые часы заболевания исключительно высока. Больного лучше госпитализировать в отделение интенсивной терапии и тогда, когда диагноз неясен, но есть подозрение на инфаркт миокарда. В подобных случаях нельзя терять время на электрокардиографические или лабораторные исследования. Поскольку в острой фазе заболевания одной из основных причин смерти является нарушение ритма и проводимости, своевременно начатое лечение в отделении интенсивной терапии, несомненно, будет способствовать существенному снижению летальности. При этом надо помнить о том, что в отделениях интенсивной терапии удается спасти жизнь при рано начатом лечении приблизительно 50 % больных. Сокращая догоспитальный период, можно добиться дальнейшего снижения летальности при остром инфаркте миокарда, которая пока еще очень высока.
Реконструктивная реабилитация. От врачебной тактики в догоспитальном периоде инфаркта миокарда зависит жизнь больного. В отделениях интенсивной терапии начинается так называемая реконструктивная (восстановительная) реабилитация, означающая полное или частичное восстановление здоровья и трудоспособности больного с инфарктом миокарда.
Для выбора соответствующей программы реабилитации целесообразно распределить больных на три группы.
Легкие или неосложненные случаи инфаркта миокарда, при которых выздоровление наступило бы и без специального лечения. Реабилитацию этих больных может обеспечить врач поликлиники с помощью доступных ему средств.
Случаи средней тяжести с небольшими осложнениями, как, например, периодически возникающая аритмия и блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада I степени, умеренное увеличение сердца, легко компенсируемая сердечная недостаточность. В этих случаях на улучшение можно рассчитывать лишь при активной реабилитационной программе; эффективность лечения в значительной мере зависит от сотрудничества больного с врачом, его возраста, интеллектуального уровня и т. д. Реабилитацию больных этой группы целесообразное проводить в реабилитационных центрах кардиологического профиля.
Тяжелые или осложненные случаи. К тяжелым осложнениям инфаркта миокарда относятся рецидивирующие желудочковые аритмии, атриовентрикулярная блокада II и III степени, выраженная кардиомегалия, стойкая сердечная недостаточность. Сюда также можно отнести аневризму левого желудочка, дисфункцию сосочковой мышцы, а также последовавшие за острым периодом тяжелую грудную жабу и одышку в покое.
В осложненных случаях больные могут продолжать общественно полезную деятельность в оптимальных условиях. Часть таких больных становится инвалидами по болезни. По оценке реабилитацию больных, перенесших легкую форму инфаркта миокарда или инфаркт средней тяжести, можно разделить на три фазы:
1) острая фаза;
2) выздоровление (реконвалесценция);
3) поддерживающая (постконвалесценция).
Острая фаза длится 2—9 дней, больной находится в отделении интенсивной терапии. Уже в этот период ему можно разрешить пассивные движения, а затем постепенно и активные: садиться в постели, самостоятельно есть, спускать ноги на пол, пользоваться туалетом в палате. Особенно важно внимательное наблюдение врачом и палатной медицинской сестрой. В первые 48 ч мобилизация больного допустима лишь при условии непрерывного электрокардиографического наблюдения мониторной системой.
Фаза выздоровления длится около 10—12 недель. Ее можно разделить на два периода. Первый начинается после того, как больному разрешили встать с постели, и продолжается 4—5 недель, когда больному проводят лечебную гимнастику и постепенно увеличивают нагрузку таким образом, чтобы частота пульса не превышала 110—120 уд./мин.
Таким образом, в первом периоде фазы реконвалесценции (выздоровления) удается восстановить работоспособность приблизительно на 40 %. Через 6—12 недель после возникновения инфаркта миокарда больной уже может выполнять упражнения на велоэргометре, при этом частота пульса также не должна превышать 110—120 уд./мин. В обществе имеются большие возможности для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. В странах созданы многочисленные физиотерапевтические лечебницы, бальнеологические и кардиологические санатории, превращенные в реабилитационные центры.
Программа реабилитации в острой фазе инфаркта миокарда и в фазе выздоровления. У больных с инфарктом миокарда в отделении интенсивной терапии на первый план выступают жалобы, обусловленные иммобилизацией. Активную реабилитацию начинают тогда, когда позволяет состояние больного, но ее следует немедленно прекратить, если состояние ухудшилось. По рекомендациям ВОЗ к активной реабилитации можно приступить и продолжать ее тогда, когда у больного нет бледности кожных покровов, усиленного потоотделения и гипотонии, нет плохо поддающейся лечению недостаточности кровообращения или тяжелой, неуправляемой аритмии или нарушений проводимости, а также отсутствуют постоянные боли за грудиной и температура не превышает 38 °С. Мобилизацию больного целесообразно осуществлять постепенно, поэтапно.
Примерный порядок поэтапной мобилизации выглядит так.
1-й этап: ограниченные движения в постели, направленные на улучшение венозного кровообращения, дыхательная гимнастика, упражнения по релаксации мышц. Больному разрешается садиться с поддержкой, пользоваться бритвой.
2-й этап: кроме вышеперечисленного, больному разрешают сидеть в постели без опоры.
3-й этап: больному разрешается сидеть в постели
свесив ноги, а затем посидеть некоторое время на стуле.
4-й этап: разрешается прогулка по палате.
5-й этап: начинаются специальные упражнения по мобилизации больного.
6-й этап: больному разрешается прогулка по коридору и подъем на несколько ступенек лестницы.
7-й этап: разрешаются прогулки в верхней одежде и вне помещения.
Продолжительность 1—7-го этапов сугубо индивидуальна и различается в отдельных странах. Однако эту программу мобилизации больных с инфарктом миокарда практически можно осуществить за 3—6 недель, т. е. в первом периоде фазы выздоровления. Во втором периоде этой фазы, т. е. на 6—12-й неделе с момента возникновения инфаркта, уже можно разрешать и более значительные нагрузки, во время которых пульс может достигнуть 120—130 уд./мин. Переносимость нагрузок и скорость реадаптации к ним зависит от функциональных резервов, на недостаточность которых указывают, в частности, одышка, приступ грудной жабы, учащенное сердцебиение и нарушения ритма. В программу реабилитации в фазе реконвалесценции включают лечебную гимнастику, велоэргометрические упражнения, прогулки на воздухе и подъем по лестнице. Нагрузку, естественно, можно увеличивать лишь постепенно. Допустимую частоту пульса можно приблизительно определить следующим образом: к частоте сердечного ритма в покое прибавляют 60 % разницы между максимальной частотой во время нагрузочного теста и частотой в покое. За пульсом лучше всего можно проследить во время велоэргометрического исследования. Эти упражнения можно проводить в стационаре, тогда, когда под рукой есть дефибриллятор и необходимое для реанимации оборудование.
