Михаил Гинзбург - Ожирение и метаболический синдром (Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение)
Нужно отметить, что неразгрузочный режим приводит к снижению веса далеко не у всех больных. Так, у 5 пациентов (29%) снижения веса не наблюдалось совсем, а у 4 больных (24%) оно не превышало 1 кг за три месяца лечения. Правда, мы наблюдали и случаи, когда снижение веса при применении неразгрузочного режима было довольно значительным. Приведем клинический пример:
Пациент С., 18 лет, инвалид первой группы. При росте 168 см вес - 159,7 кг (ИМТ - 56,6 кг/м2). Из за выраженного ожирения у юноши наблюдались дыхательные нарушения (храп и остановки дыхания во сне), а так же склонность внезапно засыпать в положении сидя (синдром Пиквика). При осмотре повышенное питание, акроцианоз, наличие синюшных стрий на коже внутренних поверхностей плеч, груди, в области пояснице и в боковых областях живота. Дыхание ослаблено - 28 в одну минуту. Тоны сердца глухие, пульс 96 в минуту, АД 170/110 мм рт. ст.
В прошлом неоднократно проходил курсы диетотерапии (в основном рвзличные модификации диеты No8), эффект от которых не превышал 3 кг за месячный курс лечения. Выдержать условия данной диеты на срок более месяца пациенту не удавалось. Испытывает сушественные трудности психо-эмоционального характера при соблюдении гипокалорийных диет. Другими словами, всякая попытка соблюдать диету, как правило, сопровождается резким ухудшением настроения, головными болями, потерей работоспособности, что в конце концов приводило к срыву в соблюдении диеты.
Несмотря на заверения близких, что юноша очень умерен в еде, в его питании удалось выявить чрезмерное потребление жиров (порядка 130-140 граммов в сутки) в основном в виде животных жиров - свинина, сметана, сливочное масло.
С учетом этого обстоятельства юноше была рекомендована маложирная диета (по типу описанной выше для неразгрузочных дней) с рекомендацией принимать смесь Доктор-слим по одной порции трижды в день перед завтраком, обедом и ужином, а так же для приготовления блюд в качестве замены обычного молока и кисломолочных продуктов.
В ходе наблюдения отмечено через 4 недели уменьшение массы тела на 6,8 кг, а через 12 недель на 11,7 кг, что составляет 7,5% от исходного. У пациента отмечено улучшение показателей гемодинамики. Так, в конце 12 недельного курса диетотерапии при осмотре пульс составлял 76 ударов в минуту, а АД составило 135/85 мм рт. ст.
О том, что при простом уменьшении жирности дневного рациона без специальной фиксации внимания пациента на снижении калорийности питания наблюдается уменьшения массы тела, сообщается в довольно большом числе исследований, выше нами уже рассмотренных [Lissner L., Heitmann B. L. 1995; Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998; Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999]. Одной из возможных причин этого явления может быть то, что на фоне маложирного питания суточная калорийность снижается, о чем свидетельствуют и наши данные (таблица 9).
Более выраженное снижение веса наблюдается при применении разгрузочного режима (таблица 10). Здесь снижение массы тела составляет в среднем 5,2 кг за первый месяц лечения и 10,6 кг за три месяца, что составляет 11% от исходного. Похожими цифрами снижения веса характеризуется и комбинированный режим - 4,2 кг за первый месяц и 11,5 кг за три месяца или 11,8% от исходной массы тела за три месяца лечения. Напомним читателю, что согласно современным представлениям, метод лечения ожирения следует признать эффективным, если он обеспечивает за курс лечения снижение массы тела по крайней мере в среднем на 5-10% от исходного уровня [Lean M. E. J. 1998].
Как при применении разгрузочного, так и при применении комбинированного режима снижение массы тела наблюдается у всех больных. Однако, не у всех оно достигает 5% от исходного. В таблице 11 приведены характеристики эффекта лечения, выраженные в качественной шкале (эффект снижения массы тела, не превышающий 5% от исходного оценивали как неудовлетворительный, 5 - 10% удовлетворительный и свыше 10% - хороший. Таблица 11
Сравнительная эффективность выбранных режимов диетотерапии
Режим
Эффект лечения
Неудовлетворительный
Удовлетворительный
Хороший
Разгрузочный (n=33)*
6 (18,2%)
10 (30,3%)
17 (51,5%)
Комбинированный (n=51)
6 (11,7%)
17 (33,3%)
28 (54,9%)
* Количество пациентов, завершивших трехмесячный курс лечения
** В процентах от числа пациентов, завершивших лечение
Мы видим, что при комбинированном режиме несколько реже наблюдается неудовлетворительный результат, тогда как хороший несколько чаще. В целом же, как чисто разгрузочный, так и комбинированный режим способны вызвать снижние избыточной массы тела как минимум на 5% от исходной более чем у 80% больных и более чем у половины больных - на 10% и более.
При анализе динамики снижения веса (см. таблицу 10) выявляются довольно интересные тенденции. Так если за первый месяц лечения результат снижения веса несколько выше в группе с разгрузочным режимом, то далее - во второй и третий месяцы лечения он несколько лучше в группе с комбинированным режимом. Это тем более интересно еще и потому что в соответствии с заданными условиями калорийность разгрузочного режима в пересчете на среднесуточную была примерно на 20-25% ниже, чем калорийность режима комбинированного. Одной из причин данного явления, как нам кажется, могла бы быть более хорошая переносимость комбинированного режима и, соответственно, более редкие отступления от заданных условий питания. Действительно, как показали наши исследования, в группе с чисто разгрузочным режимом более часто наблюдались отказы от лечения и нарушения предписанного режима (таблица 12, таблица 13). Причем частота нарушений и отказов увеличивалась от первого месяца лечения к третьему. Таблица 12
Нарушения режима лечения
(в среднем на одного пациента в месяц)*
Режим
Количество нарушений режима
1-й месяц
2-й месяц
3-й месяц
Разгрузочный (n=46)***
2,7+0,75
5,9+1,42
7,3+1,64
Комбинированный (n=58)
2,4+ 0,63
3,2+0,79 **
3,8+0,87**
*Нарушением режима считали любое отступление от предписанного режима, выявленное по дневникам питания
** Различия между группами достоверны
*** Количество пациентов, начавших лечение Таблица 13
Отказы от лечения
Режим
Количество отказов
Всего
1-й месяц
2-й месяц
3-й месяц
Разгрузочный (n=46)
1 (%)*
4
11
16
Комбинированный (n=58)
2
5
7
Всего
1
5
14
20
* В скобках количество пациентов в процентах от общего числа больных, начавших лечение
Приведенные выше результаты показывают, что при примерно равной эффективности переносимость комбинированного режима существенно лучше. Действительно, если чисто разгрузочный режим в течение трех месяцев могут выдержать лишь 65% пациентов, то комбинированный - 88% (см. таблицу 12). Напомним читателю, что единственное отличие комбинированного режима диетотерапии от чисто разгрузочного заключается в том, что при нем допускается проведение двух любых дней в неделю в режиме неразгрузочных дней (маложирное питание и применение Доктор-слима по одной порции три раза в день перед едой). Это, несомненно, улучшает переносимость лечения, так как позволяет пациентам "отдохнуть" от тягот разгрузочного питания, восстановить силы и настрой на снижение избыточной массы тела. Но, как оказалось, это не снижает эффективности диетотерапии.
К сожалению, весь предыдущий опыт диетотерапии показывает, что очень часто, назначая пациенту заведомо эффективный (полуголодный) режим питания, врач ни мало не заботился о том, выдержит его пациент или нет. И зачастую, даже если пациент и не бросал лечения, он, боясь быть уличенным в слабовольности, бесхарактерности и тому подобном, стеснялся признаться в нарушениях режима питания. Врач и пациент переставали быть союзниками, что далее, конечно же, отражалось на результате. Не лишне напомнить, что если, спустя какое-то время пациенту придется вновь вернуться к "жесткому" режиму детотерапии, а такое при лечение ожирения встречается как правило, то вновь начать лечение ему будет гораздо трудней, чем в том случае, когда режим питания у него был достаточно мягок и не оставил после себя тягостных воспоминаний. Все эти рассуждения нужны нам для того, что бы еще раз напомнить читателю, что:
Переносимость режима диетотерапии важна не менее, а может быть даже и более, чем его эффективность
С учетом достаточно высокой эффективности и лучшей переносимости комбинированный режим диетотерапии был отобран нами для дальнейшего изучения.
Факторы, влияющие на эффект диетотерапии
В таблице 14 приведены данные эффекта снижения массы тела у мужчин и женщин, закончивших трехмесячный курс диетотерапии. Таблица 14
Зависимость эффекта диеты от пола, возраста и исходной массы тела пациентов
