Андрей Долженков - Остеохондроз
В собственной практике я наиболее часто применяю один из методов мануальной терапии – постизометрическое растяжение. Он заключается в медленном растяжении мышцы, предварительно подготовленной к растяжению массажем (или повторяющимися пассивными движениями) с последующим напряжением ее в статическом режиме.
Этот метод получает все большее распространение в мировой мануальной практике, постепенно вытесняя рывковые, ударные техники, отличающиеся повышенным риском травматизма. Отсюда и настороженное отношение к ним пациентов и врачей, не владеющих мануальной терапией, но слышавших о ней. Вероятно, осложнения от применения «взрывных» техник и опасения получить травму послужили поводом для настороженного отношения многих медиков к мануальной терапии как методу в целом. Однако последнее обстоятельство ни в коей мере не снимает с врачей ответственности за невладение информацией об исключительной полезности мануальной терапии для лечения болей в спине и наличии в ее арсенале мягких, безопасных техник.
Отдельно хотелось бы сказать и о бесшабашности некоторых мануальных терапевтов, уничижительно относящихся к этому методу и ставящих под сомнение его целесообразность. Встречается среди них особый, опасный тип врачей с явно уязвленным самолюбием и с подчас садистскими наклонностями, которые любой ценой готовы отстаивать геройское звание «костоправ» и стесняются использовать в лечении приемы без костного «музыкального» хруста (что он, массажист, что ли?) независимо от того, с какой спиной добрался до них пациент. Этакий, знаете ли, тип «мастера»-романтика, быстрого на руку. Крутанул в сторону – и готово! Чего там церемониться!.. Вероятно, подобных специалистов и опасаются невропатологи и ортопеды, беспокоясь за судьбу своих пациентов.
Между тем автор солидарен с известным чешским специалистом с мировым именем в области мануальной медицины, доктором медицинских наук, профессором Карелом Левитом в том, что функциональную блокаду сустава можно практически полностью устранить без применения рывковых методик. Что же касается мышечных деформаций, на которые приходится основная часть жалоб больных людей, то ударные и рывковые методы для их лечения практически непригодны. Достаточно вспомнить, что растяжение мышцы, устраняющее деформацию, должно быть продолженным во времени, а при проведении мануальным терапевтом резкого, короткого по времени воздействия на ткани (манипуляции) это исключено.
Вполне вероятно, что мягкие методы мануального воздействия вскоре окончательно вытеснят грубые, жесткие способы лечения. И по-видимому, это произойдет, когда у врача появится желание сделать лечение не только полезным, но и максимально безопасным, приятным для тела и души. Таким, каким, по сути, должно быть любое лечение. Что же касается показаний и противопоказаний для проведения мануальной терапии, зачастую существенным образом различающихся у авторов различных пособий по мануальной терапии, то нельзя не согласиться с мнением по этому вопросу К. Левита:«.. нет противопоказаний для проведения мануальной терапии, кроме неумелых рук и неумной головы врача».
Итак, мы возвращаемся к лечению в острой стадии грыжи диска. Нам уже известно, что выход фрагмента ядра за пределы диска сопровождается асептическим воспалением той или иной степени выраженности, отеком.
Прежде всего от мощности и продолжительности воспалительного процесса и способности организма компенсировать нарушенное кровообращение, а не от размеров грыжи зависит прогноз течения заболевания. В подавляющем большинстве случаев выраженность воспаления умеренно интенсивна, что определяет довольно быстрое (в течение нескольких дней) уменьшение болей при условии соблюдения пациентом щадящего режима.
Довольно скоро боль от напряжения мышц, окружающих поврежденный участок позвоночника, начинает возобладать над болью воспаления. В то же время мышечное сокращение, в значительной степени ухудшающее отток венозной крови из спинно-мозгового канала, затягивает сроки завершения воспалительного процесса, вызывая дополнительные боли, повышая риск образования спаек, затрудняющих кровообращение в конфликтной области. Все это делает необходимым воздействие на мышечную сферу в первые дни болезни. Привычная недооценка лечащими врачами значения мышечного напряжения приводит к нереально коротким срокам реабилитации пациента, увеличивая продолжительность болезни нередко в несколько раз. Этого можно было бы избежать при своевременном воздействии на глубокие мышцы позвоночного столба. Таким образом, лечение в острый период должно включать следующие обязательные составляющие:
1) постельный или полупостельный режим на время острых болей;
2) мануальную терапию с применением мягких методик или (и) самостоятельные аккуратные растяжки, цель которых – снятие напряжения с сокращенных мышц. Это лечение целесообразно проводить несколько раз в сутки;
3) противовоспалительные препараты в дозе, достаточной для обеспечения спокойного отдыха больного.
Хочется подчеркнуть, что дозировка противовоспалительных препаратов оказывается значительно меньшей после растяжения напряженных мышц. Кратность растяжек (по нескольку раз в сутки) продиктована скорым возобновлением напряжения в мышцах в результате интенсивной их бомбардировки электрическими сигналами из конфликтной области. Надо сказать, что помочь больному выполнить простые растяжки может и человек без медицинского образования, предварительно проинструктированный специалистом по мануальной терапии или лечебной физкультуре.
Отдельно остановимся на лечении периферических болей (в ноге или руке), вызванных грыжей межпозвонкового диска. Я уже писал, что мышечный компонент боли в конечности столь велик, что недооценивать его совершенно недопустимо. Приведу пример ее диагностики и лечения. Пациент с грыжей поясничного отдела, жалующийся на боль в ноге по задней ее поверхности, лежит на кушетке на спине. Поднимание за пятку выпрямленной в колене больной ноги вызывает у пациента появление (или усиление) знакомых болезненных ощущений при величине угла между ногой и плоскостью кушетки, например, начиная с 20 градусов. Именно так проверяется симптом Ласега, считающийся положительным, если больной отмечает появление болей в поднятой и разогнутой в колене ноге при величине угла между нею и горизонтальной плоскостью меньше или равной 70 градусам.
В учебных пособиях по неврологии говорится, что данный симптом обусловлен натяжением нервных стволов. Неудивительно, что невропатолог, обнаружив резко положительный симптом Ласега (в данном примере 20 градусов), делает поспешное заключение о том, что причиной боли является лишь натянувшийся возбужденный нерв. Практика же мануального воздействия на мышцы задней группы ноги опровергает это мнение.
Всего за пять минут работы угол между плоскостью кушетки и разогнутой в колене ногой в ряде случаев можно увеличить иногда до 70 градусов без какого-либо значительного усиления в ней болезненных ощущений. Это обстоятельство достоверно указывает на наличие и мышечного компонента боли в ноге у пациентов с грыжей диска, требующего своевременного устранения. Та же необоснованная убежденность в том, что источником боли может быть лишь натянутый нервный ствол, прослеживается и при исследовании так называемого симптома Сикара – боли в подколенной ямке при сгибании и разгибании стопы выпрямленной в колене ноги.
Игнорирование врачами мышечного компонента боли в конечности обрекает на низкую эффективность лечебные мероприятия, направленные лишь на позвоночник, и повышает риск формирования болезни периферической части нерва. Повторюсь, патологическое напряжение мышц имеет место не только в позвоночнике, в области его повреждения, но и в конечности, где мышцы стимулируются к сокращению проходящим через них возбужденным нервом. В результате затрудняется отток крови из периферической части нервного волокна вследствие нарушения насосной функции непрерывно сокращающихся мышечных волокон конечности или прямого сдавления ими выходящих из нерва вен, более податливых к сдавливанию, чем артерии. Нерв отекает, изменяются его структура и функция, что проявляется похудением конечности, снижением ее силы.
Значение качества иннервации для мышцы становится понятным, если обратиться к результату эксперимента по денервации мышцы: в случае перерезания нерва, следующего к мышце, мышца неизбежно атрофируется, несмотря на тотчас же начатую интенсивную восстановительную терапию.
В большинстве своем усилия медицины для ликвидации боли в конечности сводятся, как правило, к назначению витаминов группы В, сосудистых препаратов, вытяжению позвоночника и массажу – мерам абсолютно недостаточным, а что касается массажа – ошибочным. Фармакологическое лечение способно в известной степени продлить способность нервной ткани сохранять свою функцию в условиях дефицита кровообращения. Однако следует понимать, что нарушение насосной функции мышц сводит на нет или делает малоэфективной лекарственную терапию. Лечебные мероприятия без нормализации работы мышц конечности равносильны попытке лечить примочками да уколами зажатую дверью фалангу пальца: если дверь не открыть, лечи не лечи – палец все равно посинеет.
