Мишель Оден - КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?
С учетом общераспространенного непонимания физиологии родов, придется признать, что сегодня в большинстве случаев лучше пойти на роды кесаревым сечением, чем пытаться родить самостоятельно в окружении напуганных врачей. Так будет до тех пор, пока мы не осознаем ключевые потребности рожающей женщины, в частности, потребность в покое и уединении (privacy). Есть женщины, которые принципиально не против кесарева сечения, но, интуитивно или разумом чувствуют, что дождаться начала родов было бы лучше для ребенка. Эту точку зрения разделяют многие педиатры, которые подчеркивают, что риск дыхательных расстройств у ребенка ниже после «кесарева сечения в родах». Мы должны иметь в виду, что одним из декларируемых преимуществ родов в больнице является возможность выполнения операции в любое время, днем и ночью. Часто утверждают, что экстренное кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений со стороны матери по сравнению с плановой операцией. Но не следует путать «кесаревосечение в родах» с экстренным кесаревым сечением.
Сегодня мы должны также подумать о тех женщинах, которые, несмотря на все трудности, стремятся избежать кесарева сечения и родить естественным путем[4]. Вот несколько простых полезных правил, которые я постепенно вывел из собственного опыта около 300 вагинальных родов в тазовом предлежании (включая два случая домашних родов):
• Наилучшее место и окружение — то, где нет никого, кроме опытной акушерки — по-матерински заботливой и молчаливой, которая старается не привлекать внимания и не боится принимать роды в тазовом предлежании.
• Первый период родов является диагностическим. Если он проходит легко и без проблем — возможны роды через естественные пути. Но если первый период родов долгий и трудный, следует, не мешкая, выполнить кесарево сечение до наступления того момента, когда уже не будет пути назад.
• Поскольку первый период родов — диагностический, очень важно не пытаться искусственным образом облегчить его ни с помощью лекарств, ни с помощью погружения в воду.
• После достижения «точки невозвращения» ключевыми словами становятся покой и уединение (privacy). Здесь самое главное — сделать роды максимально легкими и быстрыми. Даже выслушивание сердцебиения может стать вредным, отвлекающим действием. Основной целью должно стать создание условий для мощного рефлекса изгнания плода[5].
• В случаях чисто ягодичного предлежания можно действовать смелее, чем при других видах тазового предлежания.
Эта тактика ведения родов в тазовом предлежании позволяет существенно снизить общую частоту кесарева сечения, поскольку тазовое предлежание при доношенной беременности встречается в 3% случаев.
Сейчас все больше и больше кесаревых сечений делают в случае двойни. Одной из причин является то, что в 40% случаев в тазовом предлежании находится один ребенок из двойни, а в 8% случаев — оба[6]. Еще чаще кесарево сечение назначают в тех случаях, когда один из детей намного крупнее другого: эта ситуация представляется потенциально опасной для ребенка с меньшим весом, особенно если дети одного пола. Идея планового кесарева сечения в случае двойни может обескуражить тех, кто больше всего озабочен опасностью рождения недоношенного ребенка. Также изредка возникают ситуации, когда второму ребенку приходится помочь появиться на свет с помощью кесарева сечения уже после того, как первый родился естественным путем. Рождение второго ребенка из двойни часто представляется более рискованным, чем первого. Одна из причин — нездоровая суматоха, всякий раз возникающая в родовом зале сразу после рождения первого ребенка, в то самое время, когда так важно поддерживать атмосферу благоговения, по крайней мере, до тех пор, пока не родятся второй ребенок и плацента. Это еще одна современная тенденция, связанная с общераспространенным непониманием роли покоя и уединения (privacy).
В настоящее время тройни почти всегда рождаются путем кесарева сечения, хотя эта практика время от времени подвергается сомнению. Описаны случаи самостоятельных родов тройней… в том числе дома после предыдущего кесарева сечения![7]
Также наблюдается тенденция к увеличению частоты кесарева сечения среди ВИЧ-инфицированных женщин. Ставится задача снизить риск передачи вируса от матери к ребенку. Это показание является еще одним примером того, как в одночасье в наш век доказательной медицины может измениться рутинная практика. С 1994 по 1998 годы в США ВИЧ-инфицированным женщинам кесарево сечение делалось примерно в 20% случаев. В 1998 г было опубликовано исследование, в котором было показано, что риск инфицирования ребенка существенно снижается, если избегать вагинальных родов. После этого, в период с 1998 по 2000 г частота кесарева сечения в данной ситуации выросла до 50%[8]. Вероятно, она будет увеличиваться и далее с приходом новой техники, предохраняющей ребенка от любого контакта с материнской кровью.
Вирус герпеса также может передаваться ребенку при родах через естественные пути. Чаще всего герпетическая инфекция носит рецидивирующий характер. Это означает, что у женщины уже были обострения до беременности. В этом случае риска заражения почти нет, так как у матери успели образоваться антитела, проникающие через плаценту (IgG), которые способны защитить ребенка. Риск более существенен в тех редких случаях, когда первичное заражение матери произошло в период беременности, когда у нее успевают образоваться только антитела класса IgM, которые не проходят через плаценту. В этом случае кесарево сечение позволяет уменьшить риск передачи вируса.
А как насчет ослабленных детей, особенно недоношенных, и тех, кого называют «маловесными», «не соответствующими сроку гестации»? Опубликовано столько противоречивых данных, что любой доктор всегда сможет найти статью в поддержку своей точки зрения.
А как насчет «особенных детей», появившихся на свет в результате длительного лечения бесплодия с применением новейших методов искусственного оплодотворения? А как насчет других «особенных» детей, родившихся вскоре после необъяснимой внутриутробной гибели плода в предыдущую беременность?
В будущем, если мы не вернемся к осознанию ключевых потребностей женщины в родах, пожалуй, будет проще и быстрее рассмотреть оставшиеся основания решаться на естественные роды, чем пытаться анализировать тысячу и одно возможное показание для кесарева сечения.
Глава 14
После кесарева сечения —всегда кесарево сечение?
В 1916 году Эдвин Крейгин в своем выступлении перед Нью-Йоркским медицинским обществом изрек знаменитую заповедь: после кесарева сечения — всегда только кесарево сечение, «Once a Caesarean always a Caesarean»[1]. Эта фраза была вполне уместна в годы, когда такие операции были редкостью и производились через классический доступ. В таких случаях при последующих самостоятельных родах опасность разрыва матки с опасным для жизни кровотечением была порядка 12%.
После 1950 года
В 1950-е годы, когда операция в нижнем маточном сегменте стала постепенно вытеснять классическую, эту прежде незыблемую акушерскую истину можно было бы пересмотреть, поскольку одним из заявленных преимуществ новой техники была надежность послеоперационного рубца на матке. Однако врачи в большинстве своем продолжали относиться к этому вопросу с осторожностью и не спешили пересматривать устоявшиеся правила. Следствием этого закона было неписаное правило: за свою жизнь женщина может родить кесаревым сечением не более трех раз. Стоит заметить, что, по крайней мере, одна женщина пренебрегла этим правилом. Этель Кеннеди, жена Роберта Кеннеди, с 1951 по 1968 год родила кесаревым сечением одиннадцать детей! До 1980 года у считанных женщин благополучно завершались роды через естественные пути после кесарева сечения (VBAC — vaginal birth after cesarean). В 1980 году в США таких родов было всего лишь 3,4%. Тогда еще не появилось течение, которое мы сейчас называем «доказательной медициной» (evidence-based medicine). Вагинальные роды после кесарева сечения, VBAC — еще не стали так актуальны, как теперь. Доктора полагались на рассказы коллег, случаи из практики и свои собственные убеждения. Когда количество кесаревых сечений стало резко расти, и когда все больше женщин захотело избежать повторной операции, тема стала насущной, особенно в США. Зачастую трудно было найти врача, которой был бы готов поддержать женщину в попытке родить через естественные пути. Так движение VBAC стало ассоциироваться, как это ни парадоксально, с домашними родами и домашними акушерками, перенимавшими опыт путем ученичества.
