Коллектив Авторов - Детские болезни. Полный справочник
Противошоковые мероприятия в условиях больницы
1. Проведение наркоза смесью кислорода и закиси азота.
2. Инфузионная терапия введением внутривенно растворов поли– или реополиглюкина из расчета 10–15 мл/кг массы тела.
3. Введение анальгина: 50 %-ный раствор 0,2 мл/кг.
4. Промедол 1 %-ный раствор 0,1 мл/кг (не более 1 мл).
5. Дроперидол 3 мг/кг/сутки, доза разделяется на 4 приема.
6. Супрастин 2 %-ный раствор 2 мл/кг.
В дальнейшем продолжают инфузионную терапию, исходя из состояния пострадавшего. Показано введение глюкозоновокаиновой смеси от 100 до 200 мл в эректильную фазу и применение полиглюкина в торпидную фазу. При необходимости в тяжелых случаях лечение дополняют оксибутиратом натрия, глюконатом кальция, витаминами, кардиотониками, гепарином, антигигистаминными препаратами, анальгетиками, эуфиллином. Постоянно должен проводиться контроль кислотно-основного и водно-электролитного балансов. Все многообразные методы местного лечения ожогов можно разделить на 4 группы:
1) закрытые;
2) открытые;
3) смешанные;
4) оперативные.
При избрании врачебной тактики ведения больных с ожогами тела руководствуются многими факторами: это и сроки получения травмы, и тяжесть поражения, и площадь обожженной поверхности кожи, и объем и качество оказания первой помощи, и возможности лечебного учреждения.
Существует два основных метода ведения пораженных с ожогами тела: открытый и закрытый. Закрытый метод ведения предполагает наложение на ожоговые поверхности антисептических повязок с различными лекарственными препаратами, например, синтомицина в эмульсии, диоксидиновой мази и других, или закрытие дефектов на коже специальными инертными или фибриновыми пленками, под которые вводятся антибактериальные вещества широкого спектра действия. Такой способ лечения удобен тем, что может проводиться в учреждениях практически любого уровня, вероятность попадания в рану инфекционных агентов невелика, однако перевязки при этом болезненны, а постоянный визуальный контроль за состоянием ран невозможен.
Целью ведения больного открытым методом является создание условий для формирования на коже струпа, под которым заживление будет протекать более физиологично. Для этого пострадавшего помещают на кровать под каркас из простыней, все белье должно быть стерильно. Специальными лампами температура воздуха под каркасом поддерживается в пределах 23–25 °C выше нуля. Если при этом вместо струпа на раневой поверхности развиваются нагноительные процессы, больного переводят на закрытый метод ведения. В случае значительной плазмопотери открытый метод лечения дополняется применением дубящих или коагулирующих растворов, например, 3 %-ный раствор марганцовки или 10 %-ный раствор нитрата серебра. Возможен переход от открытого метода к закрытому при развитии нагноительных явлений и от закрытого к открытому для ускорения и улучшения течения восстановительного процесса. При наличии глубоких, но небольших по площади поверхности ожогов в ходе лечения необходимо также выполнить иссечение нежизнеспособных тканей (при неосложненном течении и относительно удовлетворительном состоянии пациента эта процедура проводится на 4-й день), затем показано проведение пересадки на пораженный участок собственных тканей.
Наряду с местными лечебными мероприятиями, проводится и общая терапия, включающая обезболивание, восполнение объема жидкости инфузиями плазмы, коллоидных и кристалловидных растворов, проведение кислородотерапии, введение седативных и антигистаминных препаратов.
В случае развития шока любой степени, при признаках недостаточности функционирования систем организма, резко сниженном парциальном давлении кислорода в крови показана назотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких и проведение кислородотерапии. Режим проведения искусственной вентиляции легких и объем дополнительных исследований выбирается врачом в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного и сопутствующих осложнений.
При развитии шока инфузионная терапия проводится по схеме Паркланда: при шоке I степени – внутривенное введение солевых растворов и 10 %-ного раствора глюкозы в соотношении 1: 1. При шоке II и III степени, при осложненном течении проводят инфузии из расчета 30 % – солевые растворы, 30 % Ч раствор глюкозы, 40 % – плазмозаменяющий раствор. Общий объем регидратации может определяться различными формулами, наиболее распространен метод определения, согласно которому количество жидкости рассчитывается как 20 мл на килограмм массы тела пострадавшего. По данным некоторых исследований, объем инфузионной терапии должен быть равен двойному объему потери жидкости. Профилактика инфекционных осложнений проводится антибактериальными препаратами в зависимости от площади поврежденной поверхности тела. При поражении менее 2/5 площади поверхности, неосложненном течении и сроке менее суток с момента поражения предпочтительнее назначать вначале антибиотики пенициллинового ряда, защищенные клавулоновой кислотой, например амоксиклав, затем при определении чувствительности присоединившегося штамма применяют соответствующий препарат. Если поражено более 2/5 площади поверхности, сразу назначают антибиотики широкого спектра действия, например, тиенам, затем переходят на применение препаратов согласно чувствительности высеянного штамма. Нерационально применение антибиотиков класса цефалоспоринов первого и второго поколений, а также гентамицина из-за высокой вероятности развития резистентности к ним.
ЭЛЕКТРОТРАВМЫ
Электротравма – это поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные изменения центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что сочетается с местным повреждением.
Поражение электрическим током напряжением выше 50 В провоцирует тепловой и электролитический эффект.
Чаще всего оно появляется вследствие несоблюдения ребенком техники безопасности при работе с электрическими приборами как в быту, так и на производстве.
Тяжесть и исход поражения во многом определяются сопротивлением тела и предметов, находящихся между пострадавшим и источником электрического тока, а также общим состоянием организма (утомление, истощение, возраст). Наиболее электроуязвимы дети с хроническими заболеваниями нервной, эндокринной (гипертиреоз) и сердечно-сосудистой систем. Особенности расстройств при электротравме зависят от характера тока (постоянный, переменный), величины напряжения в точках контакта, силы тока, сопротивления кожи пострадавшего в зоне контакта, пути прохождения электрического тока в организме (петля тока) и длительности его воздействия, метеорологических (влажность воздуха) и гигиенических факторов.
Электропроводность кожи имеет основное значение в механизме поражения электрическим током.
Она выявляется ее целостью, толщиной, влажностью, кровоснабжением, количеством сальных и потовых желез.
Наиболее уязвимыми частями тела являются лицо, ладони, зона промежности, наименее уязвимыми – поясничная область, область голеностопного сустава.
Контакт при царапинах, ссадинах повышает электроуязвимость ребенка. Местно электрический ток обычно вызывает повреждения в виде «меток тока», имеющих вид беловатых или коричневых пятен, на месте которых формируется плотный струп.
Особенностью электроожогов является некроз тканей по ходу прохождения тока.
Постоянный ток напряжением до 40 В не вызывает смертельных поражений. При воздействии тока напряжением 220–380 В частота смертельно опасных поражений увеличивается до 20–30 %, при 1000 В – до 50 %.
Воздействие тока напряжением 3000 В и более практически всегда смертельно. Переменный ток напряжением 127-220-380 В и частотой 50 Гц более опасен, чем постоянный. Наиболее опасны верхние петли тока (рука – рука, рука – голова) или полная петля (две руки – две ноги), но электрический ток может фатально воздействовать на жизненно важные органы и рефлекторным путем.
Паралич жизненно важных центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а вследствие так называемого электрического шока в течение ближайших 2–3 ч после получения травмы.
В остром периоде после электротравмы отмечается резкое похолодание, синюшная окраска, пятнистость кожных покровов.
При продолжительном воздействии электрического тока, не приводящем вначале к расстройству дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы легочных сосудов, пер-форация полых органов желудочно-кишечного тракта.
Симптомы
Чем выше напряжение и продолжительнее действие тока, тем тяжелее поражения, вплоть до летальных исходов. В местах входа и выхода тока (чаще всего на руках и ногах) наблюдаются тяжелые электроожоги вплоть до обугливания. В более легких случаях имеются так называемые метки тока – округлые пятна от 1 до 5–6 см в диаметре, темные внутри и синеватые по периферии.
