М Кузин - Хирургические болезни
i При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки. При выпадении прямой кишки с сохраненным тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки выполняют операцию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы (см. "Лечение" рака прямой кишки). Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его исследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию. Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на борьбу с запорами, поносами, кашлем. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургическому лечению. Наиболее эффективна операция ректопексии по Кюммелю-- Зеренину. Суть этой операции заключается в фиксации стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеролеваторопластика). При небольшом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операции ректопексии внутрибрюшным способом выполняют операцию Тирша подкожную имплантацию под кожей вокруг заднего прохода серебряной проволоки. Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в СССР находится на 8-м месте, составляя 2,5--3,5% от всех злокачественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он занимает 2 3-е место. Рак прямой кишки в среднем встречается у 10 на^ 100 000 населения. Преимущественно поражаются люди в. возрасте 50--60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости раком прямой кишки, причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время. В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапрок-тит. Некоторое значение в возникновении рака прямой кишки придают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содержащая мало шлаков и большое количество химических веществ, используемых для консервации продуктов). Классификация рака прямой кишки I. По локализации, в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеамт лярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе II. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный III. По гистологическому строению аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак IV. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP) Рак прямой кишки может локализоваться в анальном канале (у 10%), ампулярном отделе (у 60%), ректосигмоидном отделе (у 30%). По типу роста рак прямой кишки бывает экзофитным (у 20%), эндофитным (у 30%) и смешанным (у 50%). Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят: полиповидный рак (опухоль находится на широком или узком основании, выступая в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения). Эндофитный рак характеризуется внутристеночным ростом опухоли, которая поражает стенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной. Смешанный тип роста прямой кишки характеризуется тем, что опухоль наряду с ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями. Гистологическая структура рака прямой кишки бывает различ ной, однако у подавляющего большинства больных опухоль явля ется аденокарциномой, реже -слизистым (обычно растет эндофит но), солидным, плоскоклеточным, недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзным (скирр) раком. Особо высокой степенью злокачественности обладает слизистый солидный, недифференцированный рак. По принятой в СССР классификации принято выделять четыре стадии рака прямой кишки: I стадия -- небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет. IIа стадия -- опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет. IIб стадия -- опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы IIIa стадия -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружающими орга нами и тканями IIIб стадия -- то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы IV стадия -- обширная неподвижная опухоль, врастающая в та зовые органы и окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов. В соответствии с рекомендацией Международного противоракового союза распространенность процесса можно оценивать по системе TNMP, где Т (tumor) -размер первичной опухоли, N (nodes)-- состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) -- отдаленные метастазы, Р (penetration) -- глубина прорастания раковой опухоли в стенку кишки Окончательный диагноз при такой оценке ставят на основании клинических данных и результатов гистологических исследований удаленной опухоли Т1 опухоль, занимающая 1/3 или менее длины окружности прямой кишки не прорастающая мышечный слой Т2 опухоль, занимающая более 1/3, но не более полуокружности кишки, прорастающая в мышечный слой но не сопровождающаяся симптомами кишечной непроходимости ТЗ -- опухоль поражает до 3/4 окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и ткани Т4 -- опухоль поражает более 3/4 окружности кишки и сопровождается выра женными симптомами нарушения кишечной проходимости, распространя ется на соседние органы и ткани Поражение регионарных лимфатических узлов может быть установлено лишь в результате гистологического исследования удаленных тканей, поэтому до опера ции их состояние обозначают символом NX (состояние лимфатических узлов не известно). Если при гистологическом исследовании метастазы в регионарные лимфатические узлы не обнаружены, то это обозначают символом NO, при обнаружении метастазов -- N +. Обнаружение метастазов в отдаленные органы и ткани (печень, брюшина, под вздошные, паховые, парааортальные лимфатические узлы) следует обозначать сим волом М+, отсутствие отдаленных метастазов МО. По результатам гистологического исследования устанавливают и символ Р (до операции его следует обозначать РХ, те глубина поражения неизвестна) р1опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки, Р2 опухоль инфильтрирует подслизистый слой, РЗ -- инфильтрирован мышечный слой, Р4 опу холь прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы. В классификацию рака прямой кишки по системе TNMP целесообразно включе ние показателя G, характеризующего степень дифференцировки раковых клеток G1-аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток, G2-аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых клеток, G3-анапластическая карцинома Распространение рака прямой кишки. Рак прямой кишки возни кает в слизистой оболочке. Разрастаясь, опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистый и мышечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в окружаю щие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки, определяемая при гистологическом исследовании, не превышает обычно 4--5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным путем (в регио нарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки). Клиническая картина рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно демонстративна лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводится к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации. Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловле ны прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схватко-образных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясницы. Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже -- алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемизация больных наступает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться на их поверхности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитных опухолях, чем при эндофитных. Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запорами, тенезмами. Поносы и смена поносов запорами возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однако, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке. В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя к разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов. В зависимости от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы. При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симптомом болезни является боль тупого, постоянного характера в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспалительного процесса на пара-ректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объективном исследовании больного. При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения деятельности кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырные свищи, характеризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. При формировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем, что ампула -- наиболее широкая часть прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко. Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью. Общие симптомы рака прямой кишки -- анемия, слабость, поху-дание, гипертермия, появляются в поздние сроки заболевания. Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи (ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный). Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку -- к развитию абсцесса или флегмоны. Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолей прямой кишки можно определить при ректальном исследовании), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией. Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранних стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам больных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки -- наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10--12 см от заднепроходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполнение влагалищного исследования. Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: определить наличие опухоли, ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность, наличие изъязвлений, степень сужения просвета кишки, характер отделяемого из прямой кишки. Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевого узла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических узлов. После исследования прямой кишки пальцем следующим методом ее исследования является ректороманоскопия. Она позволяет уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении больного, предварительно хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочки прямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении. Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли. Следовательно, может остаться неизвестной протяженность опухоли и состояние расположенных выше нее отделов толстой кишки. В такой ситуации большую ценность приобретает рентгенологический метод исследования, проводимый с помощью введения в кишку бариевой взвеси -- контрастная клизма. Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки. Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в печени, прибегают к ангиографии (целиакографии), сканированию печени, ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии, лапароскопии. Из этих методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия. Дифференциальный диагноз рака прямой кишки должен проводиться с геморроем, полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерный симптом -- выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смешана с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации. Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе -- бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей. Лечение: хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод. В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, используемых для предоперационной подготовки больных раком прямой кишки, необходимо включать подготовку кишки. За 2--3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на протяжении 7--8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяются предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см. "Рак ободочной кишки"). Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используемые радикальные операции: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана (обструктивная резекция). Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6 7 см от заднепроходного отверстия прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6--7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10--12 см от заднепроходного отверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10--12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке). Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню--Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Операция состоит из двух этапов -- брюшного и промежуточного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2--3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают копчиково-аналь-ную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве. Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно выполняющих оба этапа, что более полно отвечает требованиям абластики. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки (рис. 139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход -- зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки) доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют прямую и сигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода отсекают по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего края анального канала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала. Операция Гартмана. Доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную кишку и верхнюю половину прямой. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области. Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продлении жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную кишку. Комбинированное лечение рака прямой кишки. Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту 5-летней выживаемости больных. Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальных операции использовали 5 фторурацил и фторафур, однако данных которые убедительно свидетельствовали бы об увеличении 5 летней выживаемости больных при таком лечении, не получено Прогноз 5 летняя выживаемость после радикального хирур гического лечения при раке прямой кишки составляет около 40 50% Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистоло гической структуры и формы роста опухоли Прогноз лучше, если операция произведена в I--II стадиях заболевания при экзофитной опухоли особенно если она имеет высокую степень дифференци ровки. Прогноз хуже у молодых больных особенно при анальном раке
