Дмитрий Мантров - Атеросклероз
4. Эхокардиография в состоянии покоя. Двухмерная эхокардиография полезна для оценки размера полостей сердца, регионарной и общей функции левого желудочка. Кроме того, эхокардиография в M-режиме позволяет выполнять точные и воспроизводимые измерения размеров полости сердца и толщины его стенки, хотя геометрия сердца у больных с ишемической болезнью сердца часто сложная вследствие перенесенного инфаркта миокарда, ремоделирования и наличия аневризм. Количественное определение работы левого желудочка во время систолы и диастолы может включать фракцию выброса, интервалы времени выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс и характер кровотока в диастолу при допплеровском исследовании. Эхокардиография также полезна для исключения возможности других заболеваний, таких как поражение клапанов сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, в качестве причины симптомов.
5. Стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиография была разработана как альтернатива «классической» нагрузочной пробе с электрокардиографическим контролем и как дополнительное исследование для установления наличия или локализации ишемии миокарда во время стресса. По крайней мере 10–20 % больных, направляемых для оценки характера боли в грудной клетке, не в состоянии выполнить адекватный диагностический тест с ЭКГ при физической нагрузке. У этих больных стресс-эхокардиография с добутамином представляет собой нагрузочную пробу с альтернативным физической нагрузке независимым способом стрессорного воздействия. Однако следует признать и тот факт, что у 5 % больных имеется недостаточное ультразвуковое окно и у 10 % больных, направляемых на добутаминовый стресс-тест, отмечаются результаты, не имеющие диагностической ценности (субмаксимальный негативный тест). Методология и интерпретация стресс-эхокардиографии были описаны в нескольких обзорах. Сердце подвергается нагрузке путем инфузии добутамина или подобных ему средств. Добутамин вводят внутривенно, начиная с 10 мкг/кг/мин в течение 3 мин, увеличивая на 10 мкг/кг/мин через каждые 3 мин, до максимальной дозы в 40 мкг/кг/мин, которую продолжают вводить на протяжении 6 мин. У больных, не достигших 85 % от максимальной для их возраста частоты сердечных сокращений, у которых отсутствуют симптомы или признаки ишемии, на более низкой стадии назначается атропин (иньекции по 0,25 мг до максимальной дозы в 1,0 мг), в то время как инфузия добутамина продолжается. На протяжении всей пробы мониторируют ЭКГ и каждую минуту регистрируют полную ЭКГ в 12 отведениях. Двухмерную эхокардиограмму непрерывно мониторируют на экранном дисплее, разделенном на 4 части, для совместного изучения изображений, полученных в состоянии покоя и во время нагрузки, и записывают на видео или на цифровом оборудовании. Нормальный миокард демонстрирует увеличение подвижности и толщины во время стресса, в то время как наличие ишемии распознается по снижению регионарного утолщения стенки сердца и преходящим локальным нарушениям ее сократимости. Следует признать и то, что для правильного толкования изменений движения стенки сердца на стресс-эхокардиограмме требуются большой опыт и компетентность. Необходимы оптимальное записывающее устройство и компьютерный дисплей (экран с четырьмя изображениями). В опытных руках этот метод может стать прекрасным средством для выявления локальных нарушений движения стенки сердца, обусловленных болезнью коронарных артерий.
6. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно выполняется в сочетании с ограниченным симптомами тестом с физической нарузкой при использовании либо велоэргометра, либо тредмилля. Она является в какой-то мере более чувствительной и специфичной, чем определение наличия ишемической болезни сердца при помощи электрокардиографии во время физической нагрузки, и позволяет установить локализацию ишемии миокарда во время нагрузки. Чаще всего используемыми изотопами являются таллий-201 и меченные технецием-99m перфузионные радиоактивные индикаторы. Изотоп вводится при максимальной физической нагрузке преимущественно в тот момент, когда у больного имеются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Изображения получают немедленно (при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки и повторяют через несколько часов или на следующий день после повторной инъекции радиоактивного индикатора. Больным, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца можно использовать внутривенное введение добутамина или аналогичные агенты. Третьим подходом является применение вазодилататоров (дипиридамола или аденозина) для увеличения перфузии в зонах, снабжаемых «нормальными» коронарными артериями. Ишемию миокарда или недостаточно перфузируемые участки после вазодилатации можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Облегчить интерпретацию результатов пробы могут полуколичественный анализ или томографическое изображение (SPECT — однофотонная эмиссионная компьютерная томография). Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии миокарда такие же, как у стресс-эхокардиографии. Повышенное накопление таллия-201 в легочных полях позволяет выявить больных с распространенным поражением коронарных артерий.
7. Радионуклидная ангиография во время физической нагрузки. Радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке. Для этих исследований нагрузочную пробу проводят в лежачем положении, поэтапно увеличивая рабочую нагрузку с длительностью ступени от 3 до 5 мин. На каждой ступени физической нагрузки изображения получают в течение 1–2 мин. У здоровых людей фиксируются нормальная величина фракции выброса в состоянии покоя, которая при нагрузке возрастает, в то время как у больных с коронарной болезнью сердца (или с другими типами дисфункции левого желудочка) часто наблюдается отсутствие повышения или снижение общей фракции выброса, а также возникновение регионарных нарушений движения стенки левого желудочка во время нагрузки.
8. Коронарная ангиография. Коронарная ангиография занимает центральное место в ведении больных хронической стабильной стенокардией. В настоящее время она является самым достоверным методом определения анатомической тяжести ишемической болезни сердца. Однако аутопсия и ультразвуковые исследования ясно продемонстрировали, что при использовании этого метода размеры атеросклеротической бляшки сильно недооцениваются. Коронарная ангиография связана с низким риском смерти (менее 0,1 %), и часто есть необходимость дополнить ее функциональными тестами.
Показания: принимая во внимание разработку новых методов реваскуляризации миокарда и низкий риск осложнений коронарной ангиографии, ее выполнение следует обсуждать в следующих состояниях:
1) тяжелая стабильная стенокардия (класс III по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества), особенно если симптомы заболевания неадекватно отвечают на медикаментозное лечение;
2) хроническая стабильная стенокардия (I и II классы) при наличии у больных в анамнезе инфаркта миокарда или признаках ишемии миокарда при выполнении малой рабочей нагрузки;
3) хроническая стабильная стенокардия у больных с блокадой ножки пучка Гиса при легко вызываемой ишемии, выявляемой с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда;
4) больные со стабильной стенокардией, обследуемые для решения вопроса о проведении у них обширного сосудистого оперативного вмешательства (восстановительная хирургия по поводу аневризмы аорты, бедренное шунтирование или операция на сонной артерии);
5) больные с серьезными желудочковыми аритмиями;
6) больные, подвергшиеся ранее реваскуляризации миокарда (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования), у которых повторно развивается умеренная или тяжелая стенокардия;
7) случаи, когда важно установить диагноз с клинической или профессиональной точки зрения.
Выполнение и интерпретация коронарной ангиографии должны быть безупречными. Полное обследование включает ангиокинографию левого желудочка в правой передней косой проекции в сочетании с вентрикулограммой в левой косой проекции. Это позволяет оценивать функцию левого желудочка, включая нарушения движения его стенки. Левая коронарная артерия обычно исследуется в пяти проекциях для получения оптимальной оценки каждого ее конкретного сегмента, а правая коронарная артерия — по крайней мере в двух проекциях. Следует избегать регистрации изображения накладывающихся друг на друга сегментов, и должны часто использоваться специфические левая и правая передние косые проекции с сильной каудальной ангуляцией. Интерпретация полученной артериограммы включает описание морфологии и тяжести поражений коронарных артерий наряду с описанием наличия коллатеральных сосудов. Большинство ангиографистов склонны переоценивать степень выраженности стеноза до инвазивного вмешательства и недооценивать остаточное сужение после лечения. Количественная коронарография сильно улучшает точность оценки стенозов коронарных артерий. В клинической практике оценка и даже в большей степени лечение стеноза на 50–75 % просвета коронарной артерии должны быть дополнены оценкой его физиологической значимости с помощью обычных маркеров ишемии. При диффузно суженном и/или малом сосуде предпочтительно не использовать процентное выражение степени стеноза, а оценивать абсолютную величину (в мм) минимального диаметра просвета сосуда (МДП). В общем, МДП менее 1 мм в проксимальном сосуде свидетельствует о наличии стеноза, ограничивающего кровоток, независимо от процентной величины сужения диаметра просвета.
