М Кузин - Хирургические болезни
ТРАХЕЯ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА Правое и левое легкие занимают большую часть грудной клетки и по форме похожи на рассеченный в сагиттальной плоскости конус. Каждое легкое заключено в плевральный мешок. Наружный (париетальный) его листок выстилает грудную клетку изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно срастается со всех сторон с тканью легкого В области корня легкого оба листка плевры переходят один в другой, причем книзу от корня легкого образуется в виде дупликатуры плевры легочная связка. Внизу свободным краем она почти доходит до диафрагмы. В париетальной плевре различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части. Реберная плевра покрывает изнутри ребра, межребер ные мышцы и фасцию, с которой она связана слоем рыхлой клетчатки. Это облегчает выделение легкого вместе с плеврой при сращениях. В нижних отделах грудной полости имеются пространства, объем которых изменяется при дыхании. Эти пространства образуются листками париетальной плевры К ним относят реберно-диафрагмальный синус, расположенный в месте перехода диафрагмальной плевры в реберную, реберно-срединный синус, лежащий у места перехода реберной плевры в средостенную. Между листками плевры в норме содержится 20-25 мл жидкости, обеспечи вающей беспрепятственное движение легкого при акте дыхания. Комплекс образований, расположенных между плевральными мешками с боков, грудиной спереди, позвоночником сзади и сухожильной частью диафрагмы снизу, называют средостением. Трахея и бронхи. На уровне VI VII шейных позвонков гортань переходит в трахею. Трахея -- отрезок дыхательной трубки от гортани до главных бронхов Гортань, кроме фонации, обеспечивает предупреждение аспирации в трахею инородных частиц, играет большую роль в механизме кашля. Трахея - фибро-мускулярная трубка длиной в среднем 10--12 см и шириной 13--22 мм Просвет ее сохраняется благодаря наличию в стенке 15--20 трахеальных хрящей, занимающих 2/3,4/5 ее окружности и образующих передние и боковые отделы Задний отдел называется перепончатой частью. Между хрящами расположены кольцевидные связки Снаружи трахея покрыта соединительнотканным футляром, изнутри -- ели зистой оболочкой, располагающейся на рыхлом подслизистом слое В последнем находятся лимфоидные фолликулы и альвеолярно трубчатые железы, продуцирую шие белково-слизистый секрет. Подслизистый слой без резкой границы переходит в плотную надхрящницу трахеальных хрящей. Эпителий слизистой оболочки -- многорядный цилиндрический с поверхност ным мерцательным слоем Постоянные колебательные движения его ресничек способствуют продвижению мелких пылевых частиц и образующейся слизи в направлении гортани. Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий и ветвями бронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий Венозная кровь оттекает главным образом в венозные сплетения, располо женные вокруг трахеи и пищевода, откуда поступает в нижние венозные сплетения щитовидной железы, непарную и полунепарную вены. Отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентродорсальном направлении. Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы. Иннервация трахеи осуществляется ветвями возвратных и верхнегортанных нервов Кроме того, трахея имеет симпатическую и парасимпатическую иннерва цию Часть нервных волокон спинномозговые (от С, до Dg) Различают шейный и грудной отделы трахеи. Последний делят на верхне грудную и надбифуркационную части Расположение трахеи на шее и в грудной полости обусловливает ее взаимосвязи с органами шеи и грудной клетки На шее спереди ее прикрывают перешеек щитовидной железы, передние щитовидные вены, сбоку -- доли щитовидной железы и сонные артерии (аа carotis), сзади пищевод с возвратными нервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей В грудном отделе спереди трахеи расположено начало безымянной артерии (а апопута) и левой сонной артерии, сзади пищевод, слева дуга аорты, левая общая сонная артерия, левый возвратный нерв, справа -- безымянная артерия, правый блуждающий нерв. У пожилых людей в трахее откладываются соли кальция. Она при рентгенологическом исследовании дает более плотную тень. Расширенная аорта, анев ризмы, опухоли могут сместить ее в сторону. Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и является как бы ее продолжением Это ведет к более частому попаданию в ветви правого главного бронха инородных тел, затеканию рвотных масс Лимфатические узлы, расположенные под бифуркацией трахеи, при наличии в них метастазов делают угол деления бронхов более тупым, закругляют его вершину Над левым бронхом находится дуга аорты, над правым, перекидываясь через него, непарная вена (v. azygos), которая вливается в верхнюю полую вену. Главные бронхи делятся на долевые, правый -- на три, левый - на две ветви Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные, они уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы. Легкие глубокой бороздой легкие делятся на две неравные доли - верхнюю и нижнюю. Кроме того, в правом легком верхняя доля делится дополнительно на верхнюю и среднюю. В левом легком нет средней доли, но соответственно ей имеется не отделенный четкой междолевой бороздой язычковый сегмент верхней доли Легочный сегмент основная морфологическая единица легочной ткани В ее состав входит анатомический комплекс, имеющий отдельный бронх, артерию, вены, нервы и лимфатические сосуды По форме сегмент напоминает неправильной формы конус или многогранную пирамиду с вершиной, направленной к корню, и основанием к периферии легкого. Бронхиолы пограничные и воздухоносные (терминальные и респираторные) вет вятся внутри долек легкого. Деление заканчивается альвеолярными ходами, Таблица 1: Классификация сегментов легких
Правое легкоеЛевое легкое
доля
сегментдолясегмент
Верхняя
Средняя
Нижняя
1. Верхний
2. Задний
3. Передний
4. Латеральный
5. Медиальный
6. Верхний
7. Медиобазальный
(сердечный)
8 Переднебазальный
9 Латерально-базальный
10 ЗаднебазальныйВерхняя
Язычковый
сегмент
Нижняя
1--2. Задневерхушечный
3. Передний
4. Верхний
5, Нижний
6. Верхний
7 Отсутствует
8. Переднебазальный
9. Латеральнобазальный
10. Заднебазальный
переходящими в альвеолярные мешки, стенки которых выпячиваются и образуют альвеолы. Стенки альвеол имеют три слоя. Изнутри альвеола выстлана однослойным альвеолярным эпителием, расположенным на базальной мембране, основу стенки составляет интерстициальная ткань из эластических коллагеновых волокон. На ружным слоем является базальная мембрана капилляра и его эпителии Таким образом, кровь, протекающая по сосудам, отделена от воздуха, находящегося в альвеолах, очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется газообмен. Кровообращение в легких: венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в правый желудочек, а затем через легочную артерию и ее ветви -в легкие. Каждому бронху соответствует веточка легочной артерии, которая и ит вместе с бронхами и в конце концов распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы На этом уровне происходит обмен газов, после чего обогащенная кислородом артериальная кровь поступает из капилляров в вены легкого. Каждое легкое имеет две легочные вены верхнюю и нижнюю, которые вливаются в левое предсердие, откуда богатая кислородом кровь поступает в левый желудочек и затем в большой круг кровообращения. Стенки бронхов и интерстициальная ткань легкого снабжаются артериальной кровью из бронхиальных артерий. Отток крови из сосудов крупных бронхов происходит по бронхиальным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены, а из капилляров мелких бронхов непосредственно в ветви легочных вен Между ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериовенозные шунты, которые в норме не функционируют и открываются лишь при наличии ряда патологических состояний. Как из легочных сосудов в бронхиальные, так и наоборот, из бронхиальных артерий в легочные сосуды, возможен сброс крови Лимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из: 1) начальных сетей лимфатических капилляров, 2) внутриорганных сплетений, 3) отводящих сосудов, которые вливаются в лимфатические протоки. Выделяют четыре группы трахсобронхиальных лимфатических узлов: 1) внутрилегочные, расположенные в паренхиме легких и в местах разделения бронхов, 2) бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax разделения главного и долевых бронхов, 3) трахеобронхиальные, расположенные в месте бифуркации трахеи, 4) паратрахеальные, расположенные вдоль трахеи. Ток лимфы идет от периферии к корню легкого и до впадения в лимфатический проток проходит хотя бы через один из лимфа гических узлов. Большая часть лимфы оттекает из легких в правый лимфатический проток, только от верхней части левого легкого отток лимфы осуществляется по левой паратрахеальнои цепи лимфатических узлов Из нижних долей обоих легких лимфа оттекает также по сосудам, идущим вниз в листках легочных связок к узлу, расположенному в заднем средостении позади пищевода и диафрагмы. Легкие имеют парасимпатическую, симпатическую и чувствительную иннервацию. Чувствительная иннервация легких происходит главным образом за счет гпинальных нервов. Все перечисленные нервы образуют у корня легких мощные переднее и заднее легочные сплетения. Расширение легких при вдохе обеспечивается наличием отрицательного давления в плевральной полости (2--5 мм рт ст.). Во время уменьшения объема грудной клетки альвеолы спадаются, давление них превышает атмосферное и происходит выдох В результате легочной вентиляции обновляется альвеолярный воздух. Для нормального газообмена требуется, чтобы давление кислорода в альвеолярном воздухе составляло 110 мм рт. ст., а углекислоты 40 мм рт. ст. Газообмен в альвеолах происходит по физическим законам диффузии. Газы проходят через альвеолярную стенку под воздействием разницы давления газов в крови и альвеолярном воздухе. Диффузионная способность углекислого газа значительна, выше (в 25--30 раз), чем у кислорода. В составе альвеолярного воздуха кислород содержится в количестве 15 об %, а углекислота -- 6 об. % Разница напряжения кислорода в альвеолах и крови также мала (6 9 мм рт. ст.). В связи с этим поглощение кисло рода нарушается легче, чем отдача углекислоты В норме поглощение кислорода в крови почти равно потреблению его в тканях. Довольно значительные расстройства дыхания и кровообращения могут быть компенсированными и не проявляться ничем при спокойном состоянии больного Однако нагрузка, обусловленная оперативным вмешательством на легких, обострение заболевания вызывают расстройства функции внешнего дыхания, приводят к нарушению гемодинамики МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения, помимо тщательного клинического обследования, у значительной части больных с заболеваниями органов дыхания необходимо выполнение ряда специальных методов исследования. Рентгенологическое исследование показано всем больным. Обязательно выполнение и рентгеноскопии, и рентгенографии, причем минимум в двух плоскостях -- прямой и боковой. Часто они дают возможность поставить окончательный диагноз патологического процесса (наличие полости абсцесса, выпота в плевре и др.), определить локализацию поражения для проведения направленного исследования. Томография -- послойное рентгенологическое исследование легких дает возможность установить изменение просвета трахеи и бронхов (для этого, кроме томографии в прямой проекции, необходимо также исследование в боковой проекции), наличие полостей в рентгенологически выявляемых участках затемнения легкого, увидеть секвестр в полости, уточнить характер контуров тенеобразования. Диагностические возможности метода увеличиваются при применении так называемой томографии с прямым увеличением. Трахеобронхоскопия -- исследование с помощью бронхоскопа -- наряду с томографией является основным методом исследования при заболеваниях трахеи и бронхов. Абсолютными показаниями к ее применению являются заболевания трахеи и бронхов, подозрение на рак легкого, инородные тела в трахее и бронхах. При трахеобронхоскопии с помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухоли или подозрительный на нее кусочек ткани для гистологического исследования, с помощью специальной щеточки получить соскоб слизистой оболочки бронха (так называемая браш-биопсия) для гистологического и цитологического исследования, влажным тампоном взять мазок для цитологического исследования. Специальные бронхоскопы с фиброволоконной оптикой (фирмы "Olimpus" или аналогичных систем) дают возможность исследовать бронхиальные ветви 4--5 порядков и получить из них материал для цитологического исследования. Цитологическое исследование. Цитологическому исследованию должны подвергаться мокрота, плевральный экссудат, материал, получаемый браш-биопсией и с помощью тампона при бронхоскопии, медиастиноскопии. Остальные методы исследования применяют по определенным показаниям для уточнения диагноза, определения связи опухоли легкого с окружающими тканями, выявления метастазов, получения биопсийного материала. Компьютерная томография позволяет получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью. На поперечных срезах в зависимости от плотности ткани, т. е. от степени поглощения рентгеновского излучения, можно четко различить опухоли (более плотные участки), кисты, абсцессы, скопление жидкости в плевральной полости, наличие изменений в средостении при прорастании в него опухоли легкого или метастазов в лимфатические узлы. Бронхография -- рентгенологическое исследование после заполнения бронхов контрастным веществом -- имеет большое значение для диагностики и уточнения локализации бронхоэктазов, остаточных полостей после перенесенного абсцесса легкого, бронхоплевральных свищей, Рубцовых стенозов бронхов. Одновременная видеозапись или киносъемка (бронхокинематография) значительно расширяют возможности метода. При необходимости детально изучить лишь определенный участок бронхиального дерева применяют направленную бронхографию, которую производят с помощью специального катетера Метра или "управляемого" катетера. Для предупреждения так называемых йодолипольных пневмоний, которые могут развиться после исследования, целесообразно использовать йодолипол в смеси с сульфаниламидным препаратом или водорастворимые контрастные вещества. Ангиопульмонография -- контрастное исследование сосудов легкого. Может быть общей и селективной, когда катетеризируют определенный сосуд и после введений небольшой дозы контрастного вещества (15--20 мл) делают рентгеновский снимок лишь ограниченного участка легкого. Ангиопульмонографию применяют главным образом для уточнения операбельности при раке легкого. Симптом ампутации крупной ветви легочной артерии или дефект ее наполнения свидетельствует о том, что легкое неудалимо. Метод используют также для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, аномалий развития сосудов легкого, артериовенозных аневризм. Верхняя кавография -- контрастное исследование верхней полой вены. Применяется при подозрении на прорастание в нее опухоли легкого или средостения, наличии метастазов рака легкого в средостение. Артериография бронхиальных артерий -- рентгеновское исследование, выполняемое при заполнении бронхиальных артерий контрастным веществом. Показана главным образом для уточнения локализации источника кровотечения и как метод исследования, предшествующий эмболизации артерии при легочном кровотечении. Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование грудной клетки после введения в клетчатку средостения газа (обычно 150--200 мл кислорода) через прокол над грудиной или во втором межреберье слева. Метод позволяет диагностировать прорастание опухоли легкого в средостение, определить увеличенные лимфатические узлы в области корня легкого и средостения, метастазы в средостение. Плеврография -- рентгенологическое исследование плевральной полости после введения в нее контрастного вещества. Используются только водорастворимые контрастные вещества. Для определения размеров полости необходимо исследование минимум в трех позициях: в вертикальном положении, на спине и на боку (на стороне поражения). По определенным показаниям, главным образом с целью получения материала для цитологического или гистологического исследования, применяют торакоскопию и медиастиноскопию. Торакоскопию производят специальным инструментом -- торакоскопом. Она дает возможность получить для исследования плевральное содержимое, увидеть париетальную и висцеральную плевры, опухоль, прорастающую до поверхности легкого, взять для гистологического исследования кусочек патологического образования. Вводят торакоскоп обычно по среднеаксиллярной линии в четвертом -пятом межреберьях. Медиастиноскопия -- осмотр передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощью специального инструмента. Применяется медиастиноскопия с целью получения для гистологического исследования пунктатов из лимфатических узлов, располагающихся по ходу трахеи, при подозрении на наличие в них метастазов рака легкого, диагностики системных заболеваний (лимфогранулематоз и др.). Радиоизотопное сканирование с ксеноном служит для определения кровотока и участия различных отделов легкого в дыхании. Исследование производят с помощью мультидетектора "VAIMET" или аналогичного прибора, имеющего 16 датчиков, каждый из которых дает информацию с участка поля легкого, составляющего 1/8 его часть. При вдыхании 133Хе последний распределяется в легких по бронхам, что дает возможность определить долю участия каждого легочного поля в дыхании. По времени полувыведения препарата судят о состоянии бронхиальной проходимости. Увеличение времени полувыведения изотопа свидетельствует об обструктивном процессе в бронхе. При внутривенном введении препарата регистрируют его распределение (перфузию) в легких и время выведения, что говорит о состоянии капилляроальвеолярного барьера. Метод уточняет истинный объем пораженной легочной ткани. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Электрокардиография, определение показателей внешнего дыхания раздельно для каждого легкого, пневмотахометрия, определение минутного и ударного объемов и другие исследования необходимы для решения вопроса о физиологической дозволенности операции, оптимальных методах подготовки к операции, возможных послеоперационных осложнениях и методах их профилактики. У большинства больных, поступивших в хирургическую клинику с заболеваниями легких, имеются нарушения дыхания. Основным признаком дыхательной недостаточности является состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для того, чтобы обеспечить организм необходимым количеством кислорода и вывести углекислоту. Состояние внешнего дыхания характеризуют ряд его показателей: воздух, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном спокойном дыхании, называют дыхательным; он составляет примерно 500 мл. При максимальном вдохе в легкие может войти еще 1500 мл воздуха, который называется дополнительным. Воздух, который выходит при максимальном форсированном выдохе (до 1500 мл), называется резервным. Воздух, получаемый после максимального вдоха и последующего выдоха, составляет жизненную емкость легких (ЖЕЛ). Количество воздуха, выдыхаемого в минуту при спокойном дыхании, составляет минутный объем дыхания (МОД). Для суждения о максимальной вентиляционной способности легких определяют максимальную вентиляцию легких (МВЛ). Последние три показателя определяют в процентах к должным показателям по таблицам Гарриса и Бенедикта. Важным показателем является также коэффициент использования кислорода, так как он указывает на диффузионные возможности альвеолярно-капиллярных мембран. В норме он равен 40. На основании указанных показателей (табл. 2), а также исследования с 133Хе (см. выше) может быть определена степень дыхательной недостаточности, что имеет большое значение при решении вопроса о возможности операции на легких. Исследование иммунологической реактивности. Любая тяжелая инфекция, хирургическая травма, послеоперационное осложнение обусловливают дефицит иммунной системы. При этом угнетаются Таблица 2 Клиническая и лабораторная характеристика степеней дыхательной недостаточности
