Коллектив Авторов - Заболевания позвоночника. Полный справочник
Основой диагностики являются: оценка жалоб, истории заболевания, клинической картины, различных инструментальных методов, прежде всего лучевой диагностики, а также лабораторных исследований. Рентгенографию позвоночника – спондилографию – проводят в нескольких (минимум двух) проекциях. Это наиболее простой и доступный, относительно безопасный метод диагностики опухолей скелета вообще. Тем не менее, с его помощью можно увидеть относительно крупную опухоль. Поэтому отрицательные результаты, полученные при спондилографии, не позволяют однозначно исключить диагноз опухоли, и при подозрении на нее необходимо использовать более современные методы обследования.
Компьютерная томография (далее КТ) на современном этапе развития медицины является обязательным методом диагностики опухолей позвоночника, без которого не проводят хирургических вмешательств. Она наиболее информативна для установления точных границ разрушения позвонков и окружающих тканей. Как было сказано, КТ неоценима при необходимости отличать отек мягких тканей от новообразований, выявить, прорастает ли опухоль в окружающие мягкие ткани. Для некоторых опухолей характерна определенная картина на снимках КТ, что позволяет с большой долей вероятности поставить правильный диагноз. КТ применяют как с контрастными веществами, так и без них.
Ядерная магнитно-резонансная томография (далее ЯМРТ) полезна при диагностике опухолей позвоночника (и костей в целом) на ранних стадиях. Она лучше других методов диагностирует состояние кости под надкостницей, прорастание опухоли за надкостницу, что важно для выбора объема операции. Также магнитно-резонансная томография ценна при определении патологических переломов. Степень контрастирования, т. е. возможности увидеть на снимке, опухоли зависит от ее типа.
Ангиография позволяет получить рентгеновский снимок сосудов, питающих опухоль, с использованием контрастных веществ. Цель ее проведения – выяснить характер патологического процесса в позвоночнике, дифференцировать ее с образованиями, которые не имеют собственного кровоснабжения (кисты и др.). Перед операциями она позволяет установить распространенность процесса, вид опухоли; после проведенного лечения – выявить рецидив. На ангиограммах размеры новообразования часто бывают больше, чем на обычных рентгеновских снимках, т. к. она позволяет увидеть мягкотканый компонент, который не контрастируется при спондилографии. Кроме того, с ее помощью можно увидеть новые опухолевые узлы и зоны поражения.
Радионуклидные методы также используют для определения степени распространения опухолевого процесса, выявления метастазов. Используя эти методы, можно выявить очаги опухолевого роста до 1–1,5 года раньше, чем рентгенологическими методами. Так, возможно обнаружение остеоид-остеомы на ранних стадиях, до появления признаков деформации на рентгенограммах. Некоторые новообразования по своей плотности совпадают с окружающими здоровыми тканями, поэтому обнаружить их трудно даже с помощью компьютерной томографии, но возможно при помощи радионуклидной диагностики.
Аспирационная биопсия дает информацию о структуре новообразования, что почти всегда позволяет поставить точный диагноз. Окончательная диагностика опухоли производится при взятии биоптатов во время операции.
Для оценки эффективности проводимой в ходе и после лечения реабилитации проводится электромиография.
Иммунологические методы диагностики опухолей позвоночника не очень распространены, однако в некоторых случаях имеют ценность. При опухолях проводят функциональные пробы с лейкоцитами (клетками белой крови, отвечающими за сопротивляемость организма вредным агентам окружающей и внутренней среды) и сывороткой крови человека с подозрением на злокачественное заболевание. Наиболее часто для этого используют реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и реакции подавления прилипания лейкоцитов (РППЛ). С их помощью обнаруживают в сыворотке крови больного антитела к новообразованиям. Причем тесты являются довольно специфичными. Так, положительная реакция крови больного остеогенной саркомой возникает именно на антиген, выделенный для тест-системы из ткани остеогенной саркомы. А, скажем, на антиген из ткани рака легкого реакция будет отрицательной.
Иммунологические сдвиги в крови также отражает лимфоцитография – распределение разных видов лимфоцитов крови. Это один из видов лейкоцитов, отвечающий за выработку антител и имеющий ряд других важных функций, связанных с защитой организма от чужеродной информации, которая поступает извне и изнутри, в частности, с защитой от опухолевых клеток. Из взятой у больного крови делают мазок, прокрашивают его специальным образом, а затем под микроскопом подсчитывают количество лимфоцитов разного размера. Кровь здоровых людей содержит 20–30 % малых лимфоцитов и 5-10 % больших. В крови больных остеогенной саркомой, хондросаркомой, опухолью Юинга, другими злокачественными новообразованиями костей количество малых лимфоцитов составляет 10–15 %, а больших – 22–28 %. При этом повышенное содержание больших лимфоцитов, помимо злокачественных опухолей, встречается при различных воспалительных и дегенеративных заболеваниях костей. В то же время снижение доли малых лимфоцитов – довольно специфичный для злокачественных новообразований костей признак. При условно доброкачественной остеобластокластоме в лимфоцитограмме выявляются различные изменения, что оценивают как неоднозначность ее свойств.
Еще одним характерным изменением в иммунной системе при злокачественных опухолях является снижение выработки интерлейкина-2 (посредник, с помощью которого происходит размножение и созревание лимфоцитов и других лейкоцитов под воздействием антигена, в том числе опухолевого). Это также может быть установлено при специальном исследовании сыворотки крови.
Дифференциальная диагностика
У большой доли больных с подозрением на опухоль обнаруживается миеломная болезнь. При этом заболевании также возникают компрессионные переломы позвоночника, сдавление спинного мозга. При миеломной болезни происходит безудержное размножение измененных, так называемых миеломных клеток в костном мозге. Часть исследователей считают это заболевание системным поражением системы кроветворения, другие же – истинной опухолью, относящейся к саркомам костного мозга. Поражаются в первую очередь кости, в которых имеется красный костный мозг, к числу которых относятся и позвонки. Очаги представляют собой множественные специфические миеломные узлы в костном мозге размером от нескольких миллиметров до 1–3 см в диаметре, редко больше. Из наиболее характерных клинических проявлений выделяются боли – сильнейшие, чаще всего в области таза, крестца, позвоночника в целом и других местах. Иногда больные не переносят ни малейшего движения, даже прикосновения одеяла или сотрясения кровати от хождения окружающих по устойчивому полу. На первый план может выступать ранний парез и паралич конечностей. Патологические переломы наиболее часто встречаются именно при этой патологии.
Дифференциальный диагноз основан на обнаружении в моче белка Бенс-Джонса. Именно он, закупоривая почечные канальцы, обусловливает почечную недостаточность у больных этим заболеванием. Течение болезни быстрое. Смерть может наступить в течение 3–4 месяцев. Встречается относительно долгое течение – 2–3 года. Смерть наступает от истощения. В анализах крови обнаруживается увеличение содержания белка, а также изменение соотношения разных фракций белков – альбуминов к глобулинам. В норме оно равно 1,2: 1, а при миеломатозе – до 1: 10. Эти признаки – одни из наиболее ранних, когда еще нет надежных данных за миеломную болезнь со стороны клинических и рентгенологических данных. Также в крови обнаруживают особый гамма-глобулин, не выполняющий функцию антител, как большинство гамма-глобулинов. Со стороны красной крови выявляют вторичную анемию. СОЭ повышена до 70–80 мм/ч. При исследовании уровня кальция в крови его уровень отмечается на цифрах 14–15 мг*%, т. к. происходит вымывание его из костей и массовое поступление в кровь. На рентгенограммах видна четкость дефектов, они представляются как пробойники. Еще одним отличительным критерием для миеломатоза является чрезвычайная редкость метастазирования в легкие, в отличие от большинства опухолей позвоночника и костей вообще.
При дифференциальной диагностике опухолей позвоночника необходимо учитывать наличие опухолеподобных заболеваний. К наиболее частым из них относится аневризмальная киста кости. В настоящее время считается, что она возникает в результате нарушения кровообращения в кости. Чаще всего встречается у детей и молодых людей. Из всех костей скелета позвоночник она поражает наиболее часто (23–60 %). Располагается чаще всего в дужках, отростках, поражает в большей степени шейный отдел. Основные ее проявления – боль и припухлость. Боль прогрессивно усиливается. Как и при любом объемном образовании позвоночника, по мере развития заболевания может развиться сдавление спинного мозга и его корешков. Припухлость чаще всего соответствует расположению кисты. Кожа над ней нередко имеет повышенную температуру, на ней становится видимой расширенная венозная сеть. При ощупывании отмечается болезненность, в некоторых случаях – хруст. Часто выделяют следующие фазы развития процесса: 1 фаза – остеолиз (разъедание кости); 2 фаза – отграничение процесса; 3 фаза – восстановление. Клинические проявления длятся от 1 месяца до 3 лет. Наиболее рациональным лечением аневризмальной кисты считают удаление пораженной части позвонка. Также распространен пункционный метод, при котором в полость кисты вводят стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон и др.), однако этот метод более применим при других локализациях процесса.
