Светлана Лаптева - Лучшие методы лечения и профилактики инфаркта миокарда
Согласно новым рекомендациям Европейского кардиологического общества, Американской кардиологической ассоциации и Международной федерации по заболеваниям сердца, определение маркеров некроза миокарда, в особенности тропонина, играет ключевую роль в диагностике инфаркта миокарда.
Биохимические маркеры некроза миокарда
При повреждении миокарда содержимое погибшей клетки поступает в общий кровоток и может быть определено в пробах крови. Выявление уровня маркеров некроза миокарда помогает определить степень тяжести состояния и выбрать правильное лечение.
Для диагностики инфаркта миокарда используют ранний маркер – миоглобин. Повышение его концентрации может определяться уже через 2 часа после начала болевого приступа при инфаркте. Миоглобин – сложный белок мышц, связывающий переносимый гемоглобином кислород с образованием оксигемоглобина. Он обеспечивает работающую мышцу запасом кислорода. Это так называемый дыхательный пигмент мышечной ткани человека.
Сердечная форма КФК (креатинфосфокиназа) также присутствует в мышечной ткани человека. Для диагностики инфаркта миокарда определяют массу данного фермента, а не его активность, поскольку он имеет низкую специфичность в отношении некроза миокарда. Появляется в сыворотке крови уже через 3–4 часа после начала патологического процесса.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – цитозольный белок с пятью изоэнзимами. Из-за позднего повышения концентрации в сыворотке крови маркер ЛДГ не применяется при ранней диагностике инфаркта миокарда.
Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и Т, что позволяет назвать их «золотым стандартом» при биохимическом исследовании при инфаркте миокарда. Тропонины – небольшие белки, включенные в процесс регуляции мышечного сокращения. Концентрация сердечных тропонинов в крови повышается уже через 3–4 часа после случившегося приступа и остается в кровяном русле до 2-х недель.
Важное свойство сердечных тропонинов – длительный период повышения концентрации их в крови: до 10 суток для тропонина I и до 14 суток для тропонина Т. Длительность выявления тропонинов помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда в поздние сроки.
Большое диагностическое значение при инфаркте миокарда имеет повышение МВ – изофермента КФК (креатинфосфокиназы). МВ-КФК – наиболее специфичный для миокарда изоэнзим, составляющий приблизительно 20 % общей КФК мышцы сердца. Определение активности МВ-КФК имеет большое значение и при мониторинге послеинфарктного состояния, позволяя оценить объем поражения и характер восстановительных процессов.
Аспартатаминотрансфераза (АсТ) – фермент, содержащийся в тканях сердца, печени, скелетной мускулатуры, нервной ткани и почек, в меньшей степени в поджелудочной железе, селезенке и легких. При инфаркте миокарда активность АсТ в сыворотке может повышаться в 2—20 раз, причем повышенную активность можно обнаружить еще до появления типичных признаков инфаркта миокарда на ЭКГ. Существует зависимость между очагами некроза в сердечной мышце и уровнем АсТ в сыворотке крови. Если на 3-й день заболевания активность этого фермента не снижается, то прогноз плохой. Нарастание активности может свидетельствовать о расширении очага некроза.
Таким образом, определение активности АсТ, ЛДГ, КФК и МВ-КФК сыворотки крови у больных инфарктом миокарда имеет большое диагностическое значение, но основным маркером некроза миокарда является повышение уровня тропонинов I и Т, так как при нормальном состоянии тропонин не встречается в сыворотке крови, но всегда присутствует при инфаркте.
Эхокардиография
Эхокардиография (ЭХОКГ) – метод УЗИ, направленный на исследование структурных и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отраженных от структур сердца ультразвуковых сигналов.
УЗИ сердца – важнейший дополнительный метод диагностики крупноочагового инфаркта миокарда. ЭХОКГ позволяет диагностировать:
• нарушение целостности основных структур сердца и сосудов;
• заболевания перикарда;
• внутрисердечные образования: тромбы и опухоли сердца с признаками нарушения кровотока;
• острую перегрузку правых отделов сердца при тромбэмболии легочной артерии;
• поражение сердечной мышцы при инфарктах миокарда, миокардитах, миокардиопатиях.
Радионуклидная диагностика
Радионуклидный (радиоизотопный) метод исследования – метод диагностики, основанный на регистрации излучения радиоактивных изотопов и меченых соединений, введенных в организм больного. После введения меченого вещества оно распределяется по телу человека в зависимости от функционирования его органов и систем. Регистрируя распределение, перемещение, превращение и выведение из организма радиоактивных индикаторов, врач получает возможность судить об участии соответствующих элементов в биохимических и физиологических процессах. Современная аппаратура позволяет зарегистрировать ионизирующее излучение крайне малого количества радиоактивных соединений, которые практически безвредны для организма исследуемого.
Радиоизотопные методы исследования применяются в основном для изучения функциональных способностей различных внутренних органов. При этом используется свойство органов и тканей накапливать определенные радиоактивные препараты. Излучение индикаторов регистрируется с помощью специальных гамма-камер, преобразующих импульсы излучения в электрические импульсы, которые в свою очередь фиксируются на мониторе или на бумаге.
Диагностика острого первичного инфаркта миокарда или повторного является сложной задачей. Использование ЭКГ при этой патологии лишь в 65 % дает положительные результаты. ЭКГ при повторном инфаркте осложняется наличием рубцовых изменений и аневризм, вызывающих нарушение сократимости стенки левого желудочка, что может обуславливать ложноположительный результат. Поэтому внедрение радионуклидной диагностики позволяет выявить физиологические и патофизиологические изменения за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных структурах и отражать динамику протекающих в органе биохимических процессов.
Этот метод информативен, когда имеются затруднения в интерпретации ЭКГ в связи с наличием блокады ножек пучка Гиса, пароксизмальных нарушений сердечного ритма или признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда.
Всем больным инфарктом миокарда рекомендуют сделать рентгеновское исследование органов грудной клетки с помощью портативного оборудования непосредственно в блоках (палатах) интенсивного наблюдения. Это исследование позволяет уточнить состояние органов грудной клетки, выявить сопутствующие заболевания и осложнения, которые могут повлиять на выбор лечебной тактики.
Другие инструментальные методики диагностики – томографическое исследование сердца, коронароангиография (коронарография) имеют большое значение скорее для прогноза последствий заболевания и выбора тактики ведения пациента после ликвидации острых явлений, ведь возможности современной медицины позволяют выполнить хирургические вмешательства, уменьшающие риск рецидивов инфаркта миокарда.
Коронарография
Коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования сосудов сердца, с помощью которого выявляются места и степень поражения коронарных сосудов. Этот вид исследования является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) и позволяет решить вопрос о необходимости оперативного лечения.
Данная процедура подразумевает введение специального катетера в устье коронарной артерии через бедренную или плечевую артерию. Как только катетер достигнет устья коронарной артерии, он впрыскивает небольшое количество йодной краски, после чего коронарная артерия становится видна на рентгеновском экране. Изображения коронарных артерий сохраняются в компьютере для проведения дальнейших исследований.
При коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов. Она проводится врачом в кабинете рентгеноэндоваскулярной хирургии под местной анестезией. Выполнение коронарографии позволяет одновременно провести операции на коронарных артериях. В этом случае решение врача будет согласовываться с пациентом.
Современные методы лечения инфаркта миокарда
Больным инфарктом миокарда оказывается специализированная медицинская помощь. Эффективность лечения инфаркта миокарда зависит от времени, прошедшего с момента начала заболевания до попадания в больницу.
При появлении предвестников инфаркта миокарда больного необходимо срочно госпитализировать, так как адекватное лечение в предынфарктный период позволяет иногда предотвратить развитие инфаркта миокарда. Специализированные кардиологические бригады скорой помощи на месте оказывают больному высококвалифицированную помощь и транспортируют его в отделение (блок, палаты) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. Здесь обеспечивается постоянное мониторное наблюдение за больным, уточняется диагноз, проводится интенсивная регулируемая и контролируемая терапия в острый период заболевания, особенно при развитии осложнений, осуществляются реанимационные мероприятия при внезапной остановке кровообращения и клинической смерти. Начинается психическая и физическая реабилитация больных. Лечение и реабилитация больных продолжается в инфарктном отделении. Отделения реабилитации организуются при большом количестве инфарктных коек (90 и более). При сравнительно небольшом количестве инфарктных коек (40–60) в инфарктном отделении организуются палаты реабилитации больных инфарктом миокарда. В отделении реабилитации под контролем инструментальных методов исследования расширяется диапазон физической реабилитации, больного подготавливают к санаторному лечению. В реабилитационном отделении санатория кардиологического профиля завершается лечение больного острым инфарктом миокарда (хотя вторичная профилактика, то есть лечебные мероприятия по предотвращению повторных инфарктов миокарда, продолжается) и большинство больных готовятся к возвращению к трудовой деятельности.
