Евгений Кащенко - Ситуационные задачи и ответы по сексологии
Б). Ситуационные задачи по медицинской сексологии
Задача №1
Супруги, 42 и 38 лет, обратились по поводу сексуальной дисгармонии по совету невропатолога. В браке 14 лет. Имеют двоих детей. Чувства влюбленности друг к другу никогда не испытывали. Отношения в се¬мье напряженные. Оба бывают часто раздражены без особого повода.
У мужа до брака было несколько половых связей. Эякуляция наступала через 10—15 секунд, при повторном акте – немного позднее. Уролог обнаружил невыраженные застойн¬ые явления в предстательной железе, которые устранил массажем, и рекомендовал перед сношением принимать лекарство, которое вызывало сонливость. Половой акт стал немного длительнее. Неврологически – без особенностей.
У жены месячные с 12 лет, без нарушений. Иногда бывали эротиче-ские сновидения, сопровождающиеся оргазмом. Мастурбацией никогда не занималась (отвергала по моральным соображениям). До брака у неё было несколько половых актов с неопытным молодым человеком, в которого была влюблена. Испытывала сильное половое возбуждение и, однажды с ним, оргазм.
Эротическая подготовка к акту супругами не проводится. Первые годы супружества половой акт был жене безразличен, оргазмом не сопровождался. Последнее время испытывает отвращение к половой близости и вся¬чески от нее уклоняется. Стала очень нервной, раздражительной. Сохраняет брак ради детей. Готова выполнить все рекомендации врача.
Каков диагноз? Какое рекомендовать лечение?
Ответ
У мужа преждевременная эякуляция. У жены сексуально-поведенческая дезадаптация – сексуальная аверсия (отвращение к половой жизни) вследствие дисгамии (сексуальной дисгармонии).
Рекомендуются семейная психотерапия и секстерапия, направленные на расширение диапазона приемлемости сексуальных ласк и достижение сексуальной гармонии.
Мужу можно рекомендовать на выбор: анестезирующие мази на го-ловку полового члена, технику «стоп-старт», тренинг по Мастерсу и Джонсон.
Альтернативные формы половой жизни.
Задача №2
Больной Р., 42 год, обратился с жалобой на половую слабость. Эрекции стали неполными и иногда не возника¬ют при попытке полового сближения.
По характеру малообщительный, пунктуальный, склонный проверять свои действия, чтобы не допустить ошибки. Холост. Поллюции с 13—14 лет, с эротическими сновидениями. Мастурбация умеренная, с 12 лет. Нерегулярно живет половой жизнью с 20 лет. Половые акты длились 3—5 мин; под влиянием алкоголя несколько удлинялись, мог повторить их два раза в течение ночи. Последние 10 лет изредка встречался с Г. Акты протекали успешно.
Два года назад в Кисловодске выпил немного вина, и впервые в жизни эрекция не возникла при попытке сближения со случайной знакомой. Это вызвало недоумение. Через 3 месяца, перед сближением с новой знакомой, алкоголь не употреблял, чувствовал себя неуверенно. Эрекция сначала была хорошей, но во время приготовления к половой близости исчезла.
Последний год ухаживает за М., 26 лет. Она ему нравится, хочет на ней жениться. Перед половой близостью с ней очень волновался, опасался неудачи. И действительно, эрекция исчезла в последний момент. То же повторилось при последующих попытках. Однако после этого с Г. половой акт прошел успешно, хотя эрекция была ослабленной, что и послужило поводом обращения к врачу.
При осмотре – половые органы хорошо развиты. Неврологически – без особенностей. При обследовании обнаружен хронический простатит (в соке предстательной железы 30—40 лейкоцитов в поле зрения).
Какой диагноз? Какое рекомендовать лечение?
Ответ
Психогенная сексуальная дисфункция вследствие синдрома тревож-ного ожидания сексуальной неудачи у больного хроническим простатитом.
Рекомендуется лечение хронического простатита (массаж предста-тельной железы, антибиотики, грязевые тампоны и т. п.). Далее психотера-пия.
Если это окажется недостаточным, то – косвенное внушение, под-крепленное интракавернозной инъекцией простагландинов или препарата виагра. В крайнем случае – заместительная терапия (эректор, фаллопротезирование).
Задача №3
Женщина 25 лет обратилась по поводу невозможности достигнуть оргазма путем полового акта (коитуса) с мужчинами.
В возрасте 12 лет, во время подмывания струей теплой воды из душа впервые испытала оргазм. С тех пор довольно часто мастурбировала посредством струи воды, направленной из душа. Пыталась также мастурбировать с помощью руки, но это вызывало лишь слабое половое возбуждение.
Имела опыт половой жизни с 4 здоровыми мужчинами, применявшими разнообразную технику полового сближения и психоэротической подготовки, но ни разу не испытала оргазма. Последний год встречается с мужчиной, который ей очень нравится, и она хотела бы выйти за него замуж, однако, несмотря на его сексуальный опыт, оргазм с ним не возникает. При неврологическом и гинекологическом исследовании нарушений не выявлено. Со стороны психической сферы – без отклонений от нормы. По характеру общительная, стеничная.
Каков диагноз? Какова терапия?
Ответ
Аноргазмия вследствие фиксации условий возникновения первого оргазма.
Лечение. Суггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, секстерапия. Поведенческая условно-рефлекторная терапия.
Задача №4
Мужчина 32 лет жалуется на недостаточную половую активность, редкие сношения, непродолжительность полового акта.
Половая жизнь ежедневная, до 2 раз за ночь. Продолжительность сношения – до 10 мин. Жена удовлетворение получает. Она считает, что их половая жизнь слишком интенсивная и пытается ограничить ее. Муж считает, что нормой половой жизни является 3—5 сношений за ночь с продолжительностью сношения до получаса.
Начало половой жизни в 19 лет в первом браке. В 25 лет развелся, так как у жены появился внебрачный партнер. Жену очень любил, тяжело переживал ее измену, причину которой объяснил себе своей сексуальной несостоятельностью, хотя жена получала с ним сексуальное удовлетворе-ние.
После развода избегал женщин, был на них обижен, не вел половую жизнь около года. Далее, до 2-го брака в 30 лет была нерегулярная половая жизнь.
В настоящее время у пациента отмечается неуверенность в своей сексуальной полноценности, он опасается, что жена может быть не удовлетворена.
При обследовании соматических и психиатрических заболеваний не выявлено, половая конституция оценена как средняя.
Каков диагноз? Каково лечение?
Ответ
Мнимое нарушение половой функции с предъявлени¬ем к себе чрез-мерных требований при невротическом гиперкомпенсаторном сексуальном поведении. Тревожно-мнительный тип личности.
Рекомендуется рациональная и поведенческая психотерапия, направленная на решение невротических проблем. Необходимы советы по снижению половой активности до уровня своих конституциональных возможностей, пока невротические проблемы не будут им восприниматься адекватно.
Задача №5
Женщина, 19 лет, жалуется на практически постоянные неприятные ощущения, боли или дискомфорт в области наружных и внутренних половых органов. Половые акты на эти боли не влияют, но женщина их избегает: считает, что у нее есть гинекологическая патология и половые акты ей противопоказаны. Боли в половых органах отмечает около 3-х лет, значительное усиление болей – около года.
Неоднократно обследовалась у гинекологов, венерологов – патологии не выявлено.
Живет с матерью, отца не помнит. Воспитание в семье строгое, аске-тичное. Отношение ко всему сексуальному у матери негативное. Несмотря на это, у пациентки мастурбация наблюдалась с детского сада по настоящее время. При мастурбации ис¬пользуется мануальная клиторная стимуляция и вагинальная стимуляция предметами.
К мастурбации у пациентки всегда было негативное отношение, пы-талась не мастурбировать, но удержаться не могла. После акта мастурбации – чувство вины, раскаяния, страх перед матерью. Три года назад был мастурбационный эксцесс: была одна дома, на протяжении двух дней не могла удержаться и многократно мастурбировала, в промежутках ходила по квартире и по улице, удерживая во влагалище инородный предмет (флакончик от дезодоранта). После этого возникло чувство вины, стала ощущать указанные боли во влагалище и в области наружных половых органов.
Год назад случайно познакомилась на улице с пожилым мужчиной. Уединившись в подъезде дома, занимались «развратными действиями» – стимулировали друг другу гениталии (мануально и орально); он вводил ей во влагалище различные предметы (авторучка, горлышко от бутылки). Испытывала сильное возбуждение, пережила оргазм. Одновременно ощущала вину перед матерью. Полового акта не было. После этого эпизода боли усилились.
