Борис Каганов - Лечебное питание при хронических заболеваниях
При построении диетического рациона онкологических больных следует принимать во внимание, что при достаточном разнообразии пищи и правильном сочетании пищевых продуктов дополняются их полезные свойства, обеспечивается синергическое действие макро– и микронутриентов и биологически активных компонентов пищи на нарушенные процессы гомеостаза.
Согласно рекомендациям ВОЗ, целевой уровень потребления овощей и фруктов, являющихся основными источниками не только витаминов, макро– и микроэлементов, пищевых волокон, но и таких биологически активных веществ, как флавоноиды, фитостерины, терпены, индолы и др., играющих важную роль в профилактике многих заболеваний, должен составлять в среднем не менее 400 г в сутки в течение всего года.
Большое внимание при составлении рационов необходимо уделять вкусовым качествам пищи, особенно у больных с нарушением аппетита, потерей вкусовых ощущений с развитием психогенной анорексии, при этом удовлетворение вкуса больного является обязательным условием успешного лечения. Ухудшение и изменение аппетита относят к общим и характерным признакам злокачественных новообразований, особенно при проведении химиотерапии.
Ухудшению аппетита также способствует однообразное питание с резким ограничением поваренной соли, пряной зелени, различных приправ и пряностей. Для улучшения вкусовых качеств пищи разрешается добавление пряностей, специй, горечей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонного, апельсинового, клюквенного, томатного и др.), квашеных овощей и т. д., которые наряду со стимуляцией аппетита способствуют выделению пищеварительных соков, облегчая переваривание пищи.
Следует максимально учитывать вкусы больного и готовить нравящиеся ему блюда. При отсутствии противопоказаний допустимо в период между курсами химиотерапии употребление перед едой сухих и полусухих вин (столовых, вермута, хереса) или более крепких напитков (в небольшом количестве – 20-30 мл) в зависимости от вкусов и желаний больного.
Большинству онкологических больных нет необходимости ограничивать прием жидкости. При отсутствии отеков и сопутствующих заболеваний почек с нарушением выделительной функции целесообразно увеличить потребление жидкости до 1,5-2 л в сутки за счет молока и кисломолочных напитков, овощных, фруктовых и ягодных соков, чая, кофе, столовых минеральных вод в зависимости от желаний больного.
Необходимо увеличить потребление жидкости (соков и кисломолочных напитков) во время курсов химиотерапии, осложненных дегидратацией, диареей и рвотой. При отеках, выпотах в плевральную или брюшную полость количество потребляемой жидкости должно быть уменьшено, однако резкое ограничение жидкости может затруднять выведение из организма продуктов азотистого обмена, вызывать слабость, запоры.
Особенности технологии приготовления блюд
Большое значение имеют рациональная кулинарная обработка и соблюдение правильного режима питания. Особенностями кулинарной обработки являются удаление экстрактивных веществ, использование в качестве основных видов тепловой обработки отваривания, запекания и тушения. Режим питания включает как минимум четырехразовый прием пищи с равномерным распределением количества потребляемой пищи в течение дня. Для некоторых больных, особенно после хирургических операций на органах ЖКТ, необходимо пяти-шестиразовое питание.
Основными требованиями к лечебному питанию онкологических больных являются:
• индивидуализация лечебного питания больного на основе нутриметаболомного анализа с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса;
• дифференцированное применение диетического питания на всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) в зависимости от выраженности нарушений пищевого статуса, степени тяжести БЭН, проводимой противоопухолевой терапии (оперативное лечение, радио– и химиотерапия), развития побочных эффектов и осложнений, наличия сопутствующей патологии;
• обеспечение полноценного и разнообразного питания с введением достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон и жидкости;
• оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, специализированных продуктов лечебного питания;
• максимальное удовлетворение вкуса больных и улучшение вкусовых качеств пищи за счет использования пряностей, специй, горечей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонного, апельсинового, клюквенного, томатного и др.) и т. д.;
• рациональная кулинарная обработка и дробный режим питания.
В зависимости от степени тяжести БЭН, проводимой противоопухолевой терапии, развития побочных эффектов и осложнений, наличия сопутствующих заболеваний выделяется несколько вариантов диетических рационов, применяемых у онкологических больных.
Назначение типа лечебного питания
Первый вариант: назначается больным с нормальной массой тела при отсутствии выраженных нарушений пищевого и метаболического статуса. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная пищевыми волокнами, витаминами, каротиноидами, минеральными веществами. Энергетическая ценность диеты – 2170-2400 ккал. Этот вариант диеты соответствует основному варианту стандартной диеты в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и от 21.06.2013 г. № 395 «Об утверждении норм лечебного питания».
Второй вариант: назначается больным с БЭН, выраженным дефицитом массы, истощением организма, после оперативных вмешательств на органах ЖКТ с учетом характера осложнений, возникших после операции, лучевой и химиотерапии. Диета с повышенным содержанием белка, жира, физиологическим количеством сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых Сахаров, обогащенная витаминами, минеральными веществами, пищевыми волокнами. Химический состав диеты: белки – 130-140 г, в том числе животные – 60-70 г; жиры общие – 110-120 г, в том числе растительные – 40 г; углеводы общие – 400-500 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете); пищевые волокна – 30-35 г. Энергетическая ценность – 3110-3640 ккал.
Третий вариант: назначается больным с сопутствующим нарушением азотовыделительной функции почек, с развитием хронической почечной и печеночной недостаточности. Диета с ограничением белка до 0,8 г, или 0,6 г, или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г в сутки), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г в сутки) и жидкости (0,8-1 л). Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Химический состав: белки – 20-60 г, в том числе животные – 15-30 г; жиры общие – 80-90 г, в том числе растительные – 20-30 г; углеводы общие – 350-400 г, в том числе рафинированные – 50-100 г; пищевые волокна – 15-20 г. Энергетическая ценность – 2200-2650 ккал.
Однодневное меню трех вариантов диет, применяемых для онкологических больных, представлено в таблицах 52, 53 и 54.
emp1
Таблица 52
Основной вариант стандартной диеты для онкологических больных с нормальной массой тела при отсутствии выраженных нарушений
пищевого статуса
emp1
Таблица 53
Высококалорийный рацион для онкологических больных с БЭН
emp1
Таблица 54
Вариант диеты с пониженным количеством белка для онкологических больных с хронической почечной и печеночной недостаточностью
Глава 14
Лечебное питание при ожоговой болезни
Ожоговая травма (ожоговая болезнь) – тяжелый патогенный фактор, повреждающий все функциональные системы гомеостаза. Первичными звеньями в сложном патогенезе ожоговой болезни являются повреждение кожи и гибель ее на большем или меньшем протяжении, нарушение ее функций, в связи с чем развиваются глубокие нейроэндокринные, нейрогуморальные, гемодинамические расстройства и нарушение гомеостаза в целом.
Пусковым механизмом нарушения метаболических процессов у больных ожоговой болезнью является значительный выброс в кровь гормонов агрессии – катехоламинов. Гиперкатехоламинемия резко усиливает работу всех органов и систем. Увеличение активности адренергической системы влечет за собой повышение уровня в крови катаболических гормонов, таких как глюкагон, кортикостероиды.
В результате нарушения гормонального гомеостаза при ожоговой болезни резко усиливается энергетический обмен в сочетании с отрицательным балансом азота. Высокий уровень энергетического обмена у обожженных свидетельствует о нарастании гипоксии и катаболических реакций в тканях, в результате чего появляется белковая аутоинтоксикация, аутосенсибилизация, отрицательный азотистый баланс, дефицит незаменимых аминокислот, снижение альбумин-глобулинового коэффициента. Морфофункциональные изменения ЖКТ появляются рано, уже в стадии шока и в первые дни ожоговой токсемии: развиваются полнокровие слизистой оболочки, отек, капилляростаз, тромбоз мелких сосудов, кровоизлияния.
