Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний
Но у нас есть еще один нерешенный вопрос. Принимают ли люди во внимание конфликт интересов, когда читают чьи-либо заявления? Факты свидетельствуют, что да. В испытании от 2002 года были произвольно отобраны 300 читателей из базы данных научного журнала. Они были разделены на две группы.116 Обеим группам была направлена копия краткого отчета, описывающая то, как боль при опоясывающем герпесе могла оказать значительное влияние на быт пациента; но каждой группе выдали слегка разные версии. Читатели первой группы увидели документ с измененными именами авторов и декларацией конкурирующих интересов, указывающий, что они являются сотрудниками фиктивной компании, занимающейся лечением этого симптома, и потенциально у них имеется запас товара по этой проблеме. Читателям второй группы отправили тот же самый документ, но вместо информации о трудоустройстве авторов и о запасах товара там было утверждение о том, что авторы не имели конкурентных интересов. Затем людей в каждой группе просили оценить исследование по шкале от одного до пяти баллов с точки зрения интереса, важности, релевантности, ценности и правдоподобия. 59 % анкет вернулось (процент удивительно высок), и результаты были ясны: люди, которым сказали, что авторы имели конкурентные интересы, думали, что исследование было значительно менее интересным, важным, релевантным, ценным и правдоподобным.
Итак, понятно, что людям есть дело до конфликтов интересов. И по этой причине специфические финансовые отношения с фармацевтическими компаниями обычно декларируются в научных статьях. Кажется, система действует довольно хорошо, но даже когда о конфликтах заявляют четко, это может быть указано только в научной статье, а не в последующей вытекающей из нее работе, такой как инструкция или обзорная статья. В одном исследовании от 2011 года взяли репрезентативный образец мета-анализов — систематических конспектов всех испытаний в сфере — и посмотрели, описываются ли там конфликты интересов отдельных испытаний, которым подводится итог. Из двадцати девяти рассмотренных мета-анализов только в двух докладывалось о спонсорах включавшихся туда испытаний.117 Это является ясным доказательством того, что мета-анализы — читаемые многими и значимые документы — просто умалчивают об этом важном вопросе.
Нам должно быть ясно, что декларация конфликтов не является финальным пунктом, и, как любое вмешательство, она может иметь побочные эффекты, которые, как минимум, нужно рассматривать наряду с основной прибылью. Например, некоторые спорили, что вынужденное раскрытие конфликта интересов приведет к тому, что врачи займутся «стратегическим преувеличением»,118 зная, что их высказывания будут проигнорированы, если будет предположение, что они действуют как подставные лица. Это подтверждается фактами из литературы по поведенческой экономике, хотя только психологическими экспериментами, проведенными в лабораторных условиях.119 Также на них может оказать влияние чувство «морального разрешения»: поскольку вы заявили о своем интересе, вы можете свободно давать субъективные советы, потому что реципиент предупрежден. Это интересные идеи: в целом, я бы лучше раскрыл информацию.
Но это детали. У меня есть сильное подозрение, что когда вы увидите масштаб этой проблемы, вы будете слегка поражены. В недавнем соцопросе в США рассматривали старших врачей. 60 % заведующих отделениями получали деньги от индустрии за то, что выступали в качестве консультантов, спикеров, являлись членами консультативных советов, директорами и т. д.120
ProPublica, некоммерческая организация журналистских расследований в США, выполнила потрясающую работу в рамках кампании «Доллары для врачей», создав огромную, публично доступную базу данных по оплатам врачам.121 Отдельные фармацевтические компании были вынуждены разместить эту сведенную воедино информацию на своих веб-сайтах, в основном, после проигрыша судебных дел. На настоящий момент ProPublica агрегировала данные на суммы свыше 750 миллионов долларов от таких компаний, как AstraZeneca, Pfizer, GSK, Merck и многих других. Последняя часть информации содержит детали по обедам: итак, могу сказать вам, что д-р Эмерт из Уэст-Холливуд поел на 3065 долларов, а оплатила ему обед компания Pfizer в 2010 году, и это всего один произвольно взятый пример.122 Но тогда как для меня это просто любопытство, для пациентов и прочих людей в США эти данные явились озарением, показав силу информации, собранной в одном месте, где ее можно найти и проанализировать. Любой человек может последить за своим врачом и посмотреть, сколько он прикарманил, к ужасу и злости врачей по всей стране. И любой может понаблюдать за группой врачей, увидеть, какой кошмар за этим скрывается: в целом, деньги получали 17700 врачей, а 384 из них получили больше 100000 долларов США.
Более того, оказалось, университеты по всей стране понятия не имели, что происходит на их собственных площадках, пока им не предоставили четкую информацию. Когда в Университете Колорадо, Денвер, увидели, что свыше дюжины их старших преподавателей получали деньги за рекламные речи, там совершили полное обновление политики конфликтов интересов.123 Вице-канцлер дал четко понять: «Мы просто собираемся сказать, что не будем втягиваться в эти [связанные с непрерывным медицинским образованием] спикерские бюро, потому что они в основном маркетинговые». В некоторых местах университетскую политику повседневно игнорировали. Пять членов факультета в Стэнфорде попались на получении денег за лекции, проплаченные индустрией, и против них были возбуждены дисциплинарные дела.124
База данных также дала возможность увидеть, какие типажи оплачивались индустрией.125 При перекрестной проверке врачей, бравших большую часть денег, судя по записям в дисциплинарном производстве, только в 15 самых крупных штатах было обнаружено 250 врачей, против которых были предприняты санкции в связи с ненадлежащим прописыванием лекарств, занятием сексом с пациентами или не обеспечением надлежащего ухода за больными; 20 врачей имело два или более приговора или взыскания за врачебную небрежность, или предупреждение Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ за неверно проведенные исследования, или уголовные судимости и так далее. Три разные фармацевтические компании заплатили одному ревматологу 224163 долларов всего за 18 месяцев, чтобы он проводил беседы с другими врачами. Это происходило, несмотря на то что Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ ранее приказало ему прекратить «лживую или сбивающую с толку» рекламу анальгетика под названием целебрекс, считая, что он минимизировал риски данного лекарства и рекламировал его для нелицензионного применения. Компания Eli Lilly платила анестезиологу 84450 долларов в год, хотя его порицал больничный совет за проведение ненужных инвазивных процедур и тестов с нервными тканями своих пациентов. Компании Eli Lilly и AstraZeneca заплатили 110928 долларов врачу, который был замечен в неэтичном и непрофессиональном поведении, ненадлежаще прописывая анальгетики, вызывающие зависимость, и получил от больничного совета несколько лет испытательного срока. И так далее. Большая часть компаний признала, что они не устраивали проверки ни на что подобное. Это довольно критичное суждение о врачах и компаниях, действующих в темных кулуарах медицины.
Примечательно, что эта прозрачность, кажется, меняет поведение и уже есть доказательства того, что выплаты врачам от индустрии начали снижаться с того момента, как они стали более видимыми публике через сайт организации ProPublica.126 Досадно, в некотором смысле, думать, что на поведение врача можно воздействовать, просто предав огласке то, что он делает, но для многих это оказалось реальным, и мы должны от души поаплодировать этим изменениям. Итак, Веена Энтони, профессор медицины, получила как минимум 88000 долларов от компании GSK в течение 2009 года за рекламные речи.127 Теперь она говорит, что отказалась от них, опасаясь, что могут подумать пациенты: «Вы же не хотите, чтобы о вас создалось впечатление, что [на вас] может повлиять хоть что-нибудь, что дает компания».
Ее тревога говорит о многом: врачей волнует то, как общественность может отреагировать на такую информацию, особенно на рынке здравоохранения в США, где у пациентов есть большой выбор. Когда вы принимаете лекарство, вы хотите знать, что оно самое безопасное и эффективное, выбранное для вас на основании самых надежных фактов. Информированные потребители могут избегать врачей, которые пользуются обучением и гостеприимством индустрии, поскольку это — как вы видели — меняет выбор лечения пациентов. В США скоро вступит в силу новый закон об открытости врачей, и гораздо больше информации станет доступной, таким образом, пациенты смогут выяснить, связан ли их врач с индустрией.
