Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний
Однако мы оба оказались обманутыми. В октябре 2010 года группа исследователей смогла, наконец, свести вместе результаты всех клинических исследований, которые когда-либо проводились для проверки свойств рибоксетина.6 В ходе длительного процесса исследования, поисков в научных журналах, а также активной подачи запросов на предоставление данных от производителей и сбора документов из правительственных органов ученые смогли собрать данные как клинических исследований, опубликованных в научных журналах, так и тех, которые никогда не освещались в научных работах. Когда данные свели вместе, результаты всех ошеломили. В семи проведенных исследованиях ребоксетин сравнивался с плацебо. Только одно клиническое исследование, где участвовали 254 пациента, принесло безупречные положительные результаты, и именно они были опубликованы в научном журнале, где с ними смогли ознакомиться врачи и исследователи. Но шесть других исследований, где принимали участие почти в десять раз больше пациентов, показали, что ребоксетин был не лучше обыкновенной пилюли с сахаром. Результаты ни одного из этих исследований не были опубликованы. Я и понятия не имел, что они вообще существуют.
Однако дела обстояли гораздо хуже, чем можно было предположить. Клинические исследования, в которых ребоксетин сравнивался с другими препаратами, продемонстрировали ту же самую картину: три коротких исследования, где участвовало в общей сложности 507 пациентов, подтвердили, что ребоксетин был таким же эффективным, как и любое другое средство. Все они были опубликованы. Но данные по 1657 пациентам, стоившие внимания, остались необнародованными, и эти неопубликованные данные показывали, что больным от ребоксетина становилось хуже, чем людям, принимавшим другие лекарства. Если картина получается недостаточно мрачной, то можно еще добавить, что имелись также данные по побочным эффектам. Во время исследований, описание которых появилось в научной литературе, лекарство проявило себя просто отлично, однако когда мы ознакомились с материалами исследований, результаты которых не были опубликованы, обнаружилось, что у принимавших в них участие больных чаще проявлялись побочные эффекты, они чаще переставали принимать лекарство и чаще выбывали из процесса исследования из-за побочных эффектов, если принимали ребоксетин, а не один из аналогичных ему препаратов.
Если вы сомневаетесь в том, рассердился ли я в связи со всеми этими случаями — а я вам обещаю, что бы ни случилось, я буду придерживаться реальных данных и стремиться нарисовать объективную картину всего, о чем мы знаем, — вам нужно всего лишь изучить факты этой истории. Я сделал все, что должен был сделать врач. Я прочитал все работы, я критично оценил их, я обсудил их со своим пациентом, и мы вместе приняли решение на основе имеющихся фактов. В соответствии с опубликованными данными ребоксетин был безопасным и эффективным препаратом. В действительности же он был ничуть не лучше, чем пилюля-пустышка и, что хуже всего, приносил больше вреда, нежели пользы. Мои действия, основанные на взвешивании и анализе всех данных, принесли вред моему пациенту просто потому, что нелицеприятные данные остались неопубликованными. Если вы скажете, что все это просто удивительно или возмутительно, то могу успокоить вас: наше путешествие еще только начинается. Дело в том, что в данной ситуации никто не нарушил закон, поэтому ребоксетин до сих пор на рынке, а система, благодаря которой все вышеописанное стало возможным, до сих пор действует во всех странах мира и продолжает сертифицировать все новые лекарства. Негативные результаты исследований пропадают при проверке всех медикаментов и во всех отраслях науки. Госведомства и профессиональные органы, от которых мы ждем осуждения такой практики, подвели нас.
Через некоторое время я расскажу о публикациях, авторы которых доказывают следующее: нет никакого сомнения в том, что предвзятость в публикациях — процесс, когда отрицательные результаты не публикуются, — приобрела масштабы повальной болезни во всех сферах медицины и науки.
Госведомства ничего не делают для исправления ситуации, несмотря на то что данные, собранные в их архивах в течение десятилетий, показывают масштаб наболевшей проблемы. Но перед тем как мы доберемся до таких исследований, я хочу, чтобы вы почувствовали, к чему они могут привести, и здесь нам надо подумать о том, почему пропавшие данные имеют значение.
Предоставление подтверждающих данных — единственный способ, чтобы решить, работает что-либо или нет в медицине. Мы продолжаем проверять все тщательно, насколько это возможно при проведении прямых исследований, и собираем вместе все факты. Последний шаг самый важный: если я утаю половину данных от вас, то мне будет легко убедить вас в правильности любого ложного утверждения. Если я подброшу монетку сто раз, но буду сообщать вам о результатах, только когда выпадает орел, я смогу убедить вас, что у меня в руке монета с двумя орлами. Но это не значит, что у меня действительно есть такая монета: это означает, что я ввожу вас в заблуждение, а вы дурак, потому что позволяете мне это делать. Примерно с такой ситуацией нам приходиться мириться в медицине сегодня, и такой она была всегда. Исследователи могут проводить столько клинических исследований, сколько хотят, а затем просто выбирают, какие из результатов опубликовать, а какие — нет.
Последствия таких действий еще более серьезны, чем можно себе предположить: у врачей создается неправильное представление относительно достоинств и вредных свойств лекарств, которые они прописывают пациентам, суть исследований искажается, но на этом дело не заканчивается. Медицинское исследование — не просто абстрактное научное изыскание. В его центре находятся люди, и поэтому каждый раз, когда мы не публикуем какую-либо часть результатов, мы подвергаем реальных живых пациентов ненужным страданиям, которых они могли бы избежать.
TGN1412
В марте 2006 года в одну из больниц Лондона прибыли шесть добровольцев для участия в клиническом исследовании. Впервые новый препарат под названием TGN1412 должен был быть опробован на людях. Каждому из них было заплачено 2000 фунтов стерлингов за участие в эксперименте.7 Через час после принятия лекарства у всех шести начались головные и мышечные боли, сопровождавшиеся чувством беспокойства. Далее состояние подопытных ухудшилось: у них поднялась температура, усилилось возбужденное состояние, порой они не понимали, кто они и где находятся. Вскоре у них появилась дрожь, наблюдалось покраснение кожи, частота пульса возросла до критических значений, а кровяное давление упало. Затем возникли более серьезные осложнения: у одного появилась респираторная недостаточность, концентрация кислорода в крови быстро падала, а легкие наполнились жидкостью. Никто не знал почему. У другого кровяное давление упало до 65/40, возникли нарушения дыхания. Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, где потерял сознание, был интубирован и подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. В течение дня все шестеро вдруг превратились в тяжелобольных людей: у всех в легких была жидкость, все испытывали трудности с дыханием, у всех отмечались нарушения в работе почек, неконтролируемая свертываемость крови, а количество лейкоцитов сокращалось. Врачи делали все, что только можно: применяли стероиды, антигистамины, блокаторы рецепторов иммунной системы. Все шестеро были подключены к аппарату искусственной вентиляции легких и переведены в отделение интенсивной терапии. После того как у пациентов перестала вырабатываться моча, их подключили к аппарату диализа. Было произведено переливание крови с медленной, а потом и быстрой заменой. Пациентам требовалась плазма, эритроциты, тромбоциты. Температура у всех продолжала сохраняться. У одного развилась пневмония. Затем кровь перестала поступать к периферийным отделам тела. Пальцы на руках и ногах пациентов покраснели, потом стали коричневыми, затем черными, стали гнить и отмирать. Благодаря героическим усилиям все больные остались живы.
Департамент здоровья созвал заседание группы научных экспертов, чтобы попытаться понять, что случилось. Во время него было рассмотрено два вопроса.8 Первое: можно ли сделать так, чтобы подобное не повторилось? Глупо давать новое экспериментальное лекарство одновременно всем шести участникам во время первого исследования на людях, если дозировка препарата неизвестна. Новые лекарства должны даваться участникам поэтапно, медленно, в течение дня. Этот вопрос привлек внимание госорганов и СМИ. Менее освещен был второй вопрос: можно ли было предотвратить трагедию? TGN1412 — это молекула, которая взаимодействует с рецептором лейкоцитов иммунной системы под названием CD28. Это был новый и экспериментальный препарат, и его способы взаимодействия с иммунной системой были плохо известны и трудно моделируемы на животных (в отличие, например, от кровяного давления, так как иммунные системы очень различны у разных видов). Но в соответствии с последним отчетом, врачи уже проводили эксперимент с лекарством подобного рода, просто данные по нему не были опубликованы. Один исследователь предоставил материалы с неопубликованными данными по исследованию, которое он провел на одном испытуемом целых десять лет назад с использованием антител, взаимодействовавших с рецепторами CD3, CD2 и CD28. Эффект от этих антител был похож на действие TGN1412, а испытуемый, принимавший участие в клиническом исследовании, заболел. Однако никто этого знать не мог, потому что об этих результатах не сообщали научным сообществам. Они оставались неопубликованными и неизвестными, в то время как могли бы помочь спасти шестерых человек от ужасных и длительных мучений.
