Трейси Киддер - За горами – горы. История врача, который лечит весь мир
Электронная почта – не всегда удобный способ следить за перемещениями Фармера, поскольку иногда он забывает упомянуть, где находится. Но известно, что большинство его путешествий начинаются и заканчиваются в Гаити. Некоторые из его друзей и союзников все еще считали, что ему стоило бы ездить туда гораздо реже и основное свое время посвящать мобилизации медицинского воинства для кампаний мирового масштаба. Говард Хайатт тоже все больше на этом настаивал, пока не посетил “Занми Ласанте”. Тогда доктор Хайатт впервые увидел это учреждение, после чего, вернувшись в Бостон, написал редакторский комментарий для газеты The New York Times: “Я только что побывал в медицинском комплексе в стране полнейшей экономической деградации… В этом районе Гаити ВИЧ-инфекция контролируется не менее эффективно, чем в Бостоне, штат Массачусетс. Более того, медицинскую помощь здесь оказывают столь же заботливо и профессионально, как в бостонских университетских клиниках”. Мне же Хайатт признался, что ни одно впечатление в жизни не затронуло его так глубоко, как “Занми Ласанте”. То, что Пол сделал в Канжи, необходимо воспроизводить в других местах, сказал он. И добавил, что намерен прилагать к этому максимум усилий до конца своих дней.
Воспроизводимость и экономическая устойчивость – возможно, в случае Канжи эти термины означали одно и то же. Джим Ким полагал, что “Занми Ласанте” не выжить без поддержки какого-нибудь крупного фонда или международного агентства, а такая поддержка возможна, только если в “Занми Ласанте” будут видеть нечто вроде мировой лаборатории, а не просто чудесную аномалию. Подобные разговоры временами раздражали Фармера. “Это унизительно, – говорил он мне зимой 2002 года. – Надо смиренно служить бедным, и все”. Однако всего несколько месяцев спустя воспроизведение “Занми Ласанте” стало его главной заботой.
С самого момента появления эффективных средств борьбы со СПИДом (в конце 1990-х) разгорелись споры о том, как и где применять антиретровирусные препараты. Полемика обрела гигантские масштабы, обросла сложнейшими нюансами, но в основе своей весьма напоминала дискуссию вокруг лечения МЛУ-ТБ. Большинство экспертов утверждали, что лечение в таких регионах, как Гаити или Черная Африка, немыслимо – только профилактика. Остальные, особенно организации вроде ACT UP, возражали: отказывать людям в лечении не только аморально, но и глупо, поскольку очевидно, что одной профилактикой надвигающуюся пандемию не остановишь. Фармер и вовсе находил разграничение профилактики и лечения искусственным – по его мнению, оно было выдумано в качестве оправдания бездействию. Он давно выражал свою позицию в публичных выступлениях, книгах и бесчисленных журнальных статьях. Позже, в августе 2001 года, в британском медицинском журнале The Lancet вышла его статья с описанием программы лечения и профилактики в Канжи. На ПВИЗ тут же обрушилась лавина писем – в какой-то момент я насчитал почти сотню. Министерства здравоохранения, консультанты, благотворительные организации со всех континентов обращались за советом или информацией. “Гарвардский консенсус”, заявление о необходимости лечения СПИДа в бедных странах, подписанное 140 сотрудниками Гарвардской медицинской школы, ссылается на проект в Канжи. Новый руководитель департамента ВОЗ по туберкулезу написал в газету The New York Times, расхваливая “Занми Ласанте”. Экономист Джеффри Сакс тем временем распространял статью из The Lancet где только мог.
Сакс сам нанес визит в “Занми Ласанте” и отреагировал примерно так же, как Говард Хайатт. Мне он писал следующее:
Работа Пола, как и его концепция высококвалифицированной медицинской помощи для бедных, произвела потрясающий эффект. За последние несколько лет я не раз приводил ее в пример на важнейших форумах по всему свету: перед конгрессом США, перед Комиссией ВОЗ по макроэкономике и здоровью, в Белом доме, в Министерстве финансов США, перед генеральным секретарем ООН Кофи Ананом и т. д. Когда я помогал генеральному секретарю с организацией Всемирного фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, работа Пола служила нам главным образцом.
А Фармер говорил мне: “Неловко, что мелкие проекты вроде нашего служат образцом. Это лишь потому, что люди не выполняют свой долг”. В данном случае вопиющая диспропорция между причиной и следствием действительно бросалась в глаза. В мире насчитывалось 40 миллионов ВИЧ-инфицированных, а программа, занятая лечением всего нескольких сотен в деревнях Гаити, почему-то вдруг приобрела огромный вес. Но программа “Занми Ласанте” и впрямь была уникальна, по крайней мере в то время, когда вышла статья Фармера в The Lancet. В бедных странах потихоньку шевелились и другие проекты по лечению и профилактике СПИДа, но только “Занми Ласанте” выбирала своих пациентов среди нищих сельских жителей исключительно по медицинским показаниям, а не по их платежеспособности. И только “Занми Ласанте” предоставляла квалифицированную медицинскую помощь и тщательный уход за больными бесплатно.
Всемирный фонд, в создании которого участвовал Сакс, был совсем новым учреждением и ожидал финансирования от правительств и других фондов. Его основатели надеялись ежегодно собирать многомиллиардные пожертвования на борьбу с тремя великими пандемиями. К весне 2002 года средств набралось на выполнение лишь малой части поставленных задач. Тем не менее фонд начал принимать заявки на гранты и одобрил среди прочих заявку от Гаити, составленную с помощью ПВИЗ. Планировалось, что “Занми Ласанте” возьмет на себя руководство большой серьезной программой по лечению и профилактике СПИДа почти на всем Центральном плато. На проект возлагались большие надежды: он должен был служить примером для аналогичных проектов и в остальных административных департаментах Гаити, и в других беднейших странах.
Задача выглядела пугающе трудной во всех отношениях, а в свете политической ситуации обещала стать еще сложнее – и еще насущнее. Когда в 1994 году правительство президента Аристида было восстановлено, целая плеяда государств и банков международного развития обещала помощь в благоустройстве Гаити. Но к переизбранию Аристида в конце 2000 года поток средств извне уже иссякал. Теперь же США целенаправленно стремились не допускать никакой помощи правительству Гаити – не только американской, но также грантов и ссуд из других источников, например ссуды от международного агентства, намеревавшегося финансировать дополнительные поставки питьевой воды, ремонт дорог, развитие образования и здравоохранения. Официально приводились разные причины такой политики, то одни, то другие. Среди подлинных причин наверняка фигурировали иные: издавна опасливое и недоверчивое отношение американских властей к Аристиду, надежда, что гаитяне станут винить его за нарастающую разруху в стране, и общая усталость от проблем Гаити. Фармер писал мне о сорванных ссудах: “Иногда мне кажется, что это я схожу с ума, а в том, чтобы не давать чистой воды людям, у которых ее нет, перекрывать неграмотным детям путь к образованию и препятствовать возрождению здравоохранения в стране, где оно больше всего нужно, и впрямь есть какой-то смысл”. “Полный бред, вот что это такое”, – добавил он.
В Канжи, по крайней мере, результаты иссякающей внешней помощи были налицо. К 2002 году общедоступные клиники на Центральном плато практически прекратили работу из-за нехватки средств. Неимущим крестьянским семьям некуда было податься, кроме Канжи. Они толпами стекались в “Занми Ласанте”, их стало вчетверо больше, чем два года назад. Каждая больничная койка в медицинском комплексе, каждый лежак, каждый квадратный метр пола были заполнены больными. Выходило, что жители Центрального плато умоляют “Занми Ласанте” о том же, о чем просил ее Всемирный фонд.
Осуществление лишь одного пункта в плане, расширение программы “Занми Ласанте” по предотвращению заражения младенцев ВИЧ от матерей, представлялось делом не менее трудоемким, чем общенациональный проект по лечению МЛУ-ТБ в Перу (а он считался одним из самых сложных здравоохранительных предприятий в бедных странах по внешней инициативе). В сельских местностях Гаити всего 20 процентов женщин получали хоть какую-то медицинскую помощь. По оценкам, ВИЧ-инфицированных насчитывалось 5 процентов. Чтобы их отыскать, команде Фармера, состоящей из общественных медработников ПВИЗ и “Занми Ласанте” и гаитянских госслужащих, пришлось бы информировать о СПИДе полумиллионное население гористого региона, разбросанное по площади примерно в четыреста квадратных миль. Им пришлось бы устроить лаборатории и пункты приема анализов на местности, где главные дороги даже в хорошую погоду почти непроходимы. (“Что касается транспорта, – писал Фармер пвизовцам, – мы полагаем, это будут ослики + велосипеды + мотоциклы + джипы”.) Им пришлось бы обучить лаборантов работать в условиях частичного, а то и полного отсутствия электричества, пришлось бы нанять и обучить дополнительный легион общественных медработников, чтобы те доставляли профилактические препараты каждой беременной женщине дважды в день в течение девяти месяцев и каждому новорожденному в течение недели. Поскольку вирус передается через грудное молоко, пришлось бы снабжать каждую мать запасом детского питания как минимум на девять месяцев, а поскольку питание надо разводить в воде, команде Фармера пришлось бы еще и очистить воду в десятках деревень.
