Малкольм Гладуэлл - Что видела собака: Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории

Но что если подобные ритуалы строятся на ложных предпосылках? Что если все эти публичные «разборы полетов» не помогают предотвращать новые трагедии? В последние несколько лет ученые все чаще заявляют о том, что действия, следующие за авиакатастрофами или трагедиями, подобными той, что произошла на «Три-Майл-Айленд», — это не более чем самообман и поиски утешения. По мнению этих ревизионистов, такие события могут вообще не иметь однозначных причин, они неразрывно связаны со сложностью созданных нами технологий.

Работа социолога Дайаны Воэн «Решение о запуске "Челленджера"» подводит под эту теорию и взрыв шаттла. Эта публикация — первый по-настоящему полный анализ событий, приведших к тому, что случилось 28 января 1986 года. Принято считать, что трагедия «Челленджера» — это аномалия, произошедшая потому, что люди из НАСА плохо сделали свою работу. Но по результатам своего исследования Воэн пришла к иному выводу: катастрофа произошла, потому что люди из НАСА сделали именно то, что и должны были. «Ни одно принципиально важное решение не было принято со злым умыслом, — пишет Воэн. — К трагическому финалу привела цепочка безобидных на первый взгляд решений».

Вне всяких сомнений, исследование Воэн вызовет бурные споры, но даже если она права лишь отчасти, выдвинутые ею аргументы переворачивают наши привычные представления. Мы окружаем себя электростанциями, системами ядерного вооружения, аэропортами, пропускающими сотни самолетов в час, пребывая в твердой уверенности, что связанные со всем этим риски по меньшей мере легко контролируемы. Но если нормальное функционирование сложных систем может вызвать потенциально катастрофические последствия, значит, наше предположение ошибочно. Риски не так легко контролировать, несчастные случаи не так просто предотвратить, а ритуалы после катастроф не имеют смысла. Рассказанная впервые история «Челленджера» трагична. Рассказанная повторно, спустя десять лет, она банальна.

Для того чтобы разобраться в дискуссии, разгоревшейся вокруг взрыва «Челленджера», нужно, наверное, начать с другой крупнейшей катастрофы — с аварии на атомной электростанции на острове Три-Майл в марте 1979 года. Президентская комиссия, расследовавшая эту аварию, пришла к выводу, что ее причиной послужили ошибки, допущенные людьми, в частности операторами станции. Однако ревизионисты утверждают, что на деле все было гораздо сложнее, и их аргументы заслуживают подробного рассмотрения.

Проблемы на «Три-Майл-Айленд» начались с закупорки своего рода гигантского водяного фильтра. Проблемы с этим фильтром были на станции обычным делом — ничего серьезного. Но в данном случае в результате закупорки вода стала просачиваться в систему воздушного охлаждения, что привело к автоматическому выключению двух клапанов и прекращению поступления холодной воды в парогенератор.

Кстати сказать, на «Три-Майл-Айленд» была установлена резервная система охлаждения, предназначенная как раз для подобных ситуаций. Но в тот день по причинам, которые никто так и не смог объяснить, клапаны резервной системы были не открыты, а закрыты, а лампочку на пульте оператора, сигнализирующую о закрытии клапанов, скрывала от глаз висевшая на рычаге табличка с надписью «Ремонт». На такой случай была предусмотрена еще одна резервная система — специальный предохранительный клапан. Но к несчастью, в тот день он также не работал. Его заело в открытом положении, хотя он должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще и тем, что не работал прибор, который оповещал операторов о неработающем предохранительном клапане. К тому моменту, как инженеры АЭС поняли, что происходит, реактор едва не расплавился.

Иными словами, к аварии привели пять не связанных друг с другом событий. Инженеры в операторской никоим образом не могли узнать ни об одном из них. Описанные события не сопровождались грубыми ошибками или вопиюще неверными решениями. И все неисправности — закупорка водяного фильтра, закрытые клапаны, скрытая табличкой от глаз лампочка, неисправный предохранительный клапан и неработающий прибор оповещения — сами по себе были настолько незначительны, что по отдельности могли вызвать лишь временное неудобство. Причиной же аварии стало неожиданное слияние мелких неприятностей в одну большую проблему.

Для описания подобных аварий социолог Йельского университета Чарльз Перроу ввел термин «обычные аварии». Под словом «обычные» он не подразумевал их многократность. Имеются в виду аварии, возникающие при обычном, нормальном функционировании технически сложной системы. Современные системы, утверждает Перроу, включают тысячи элементов, варианты взаимодействия которых невозможно предугадать. Учитывая сложность систем, делает вывод ученый, определенные сочетания мелких сбоев неизбежно приводят к серьезнейшим последствиям. В своей работе 1984 года, посвященной техногенным катастрофам, Перроу на примере крушений самолетов, разливов нефти, взрывов на химических заводах и неполадок с ядерным оружием показывает, что многие из этих происшествий подпадают под определение «обычные». Кстати сказать, кинохит «Аполлон-13» служит прекрасной иллюстрацией «обычной аварии». Полет космического корабля «Аполлон» оказался под угрозой из-за комбинации неисправностей кислородного и водородного баков и индикаторной лампы, которая отвлекла внимание астронавтов от более серьезной проблемы.

Будь эта авария «настоящей» — т. е., столкнись миссия с проблемами из-за одной серьезной злонамеренной ошибки, — фильм получился бы гораздо менее глубоким и захватывающим. При «настоящих» катастрофах люди разражаются гневными тирадами и преследуют виновных. Одним словом, делают все то, что положено делать героям голливудских триллеров. Но катастрофа «Аполлона-13» необычна, потому что вызывает прежде всего не злость, а удивление — ведь все пошло не так, казалось бы, по совершенно незначительным причинам. Не было ни виноватых, ни раскрытых мрачных тайн, ничего особенного, кроме того, что все системы корабля пришлось восстанавливать после того, как они вышли из строя столь необъяснимым образом. В конечном счете «обычная авария» оказывается самой страшной.

Можно ли причислить взрыв «Челленджера» к «обычным авариям»? Казалось бы, нет. В отличие от трагедии на «Три-Майл-Айленд» в этом взрыве повинна единственная неисправность: уплотнительные кольца, предотвращающие утечку раскаленных газов из ракетных ускорителей, не выполнили свою функцию. Но, по мнению Воэн, неисправность уплотнительных колец — лишь симптом. Истинной причиной аварии явилась культура NASA, заявляет она, и эта культура привела к череде связанных с запуском шаттла решений, которые вполне укладываются в профиль «обычной аварии».

Вопрос сводится к тому, как NASA оценивало имеющиеся проблемы с уплотнительными кольцами ракетных ускорителей. Они представляют собой тонкие резиновые ленты, окаймляющие края каждого из четырех сегментов ракеты, и каждое кольцо действует как резиновая прокладка на банке с консервами, способствуя плотному и герметичному соединению частей ракеты. Но с 1981 года во время каждого полета шаттла с уплотнительными кольцами возникали проблемы. В ряде случаев резиновые прокладки оказывались сильно разъеденными, что приводило к утечке раскаленных газов сквозь щели. Более того, уплотнительные кольца теряли свои защитные свойства при низких температурах: резина затвердевала и уже не обеспечивала должной герметичности. Утром 28 января 1986 года стартовая площадка шаттла была покрыта льдом, а температура при взлете была чуть выше температуры замерзания. Предвидя столь сильные заморозки, инженеры Morton Thiokol, производителя ракет-носителей, советовали отложить запуск. Руководство Morton Thiokol и NASA, однако, проигнорировало предупреждение, что впоследствии позволило президентской комиссии и многочисленным критикам обвинять NASA в вопиющей — если не сказать преступной — халатности.

Воэн не оспаривает фатальную ошибочность принятого решения. Но после ознакомления с тысячами страниц расшифровок и внутренних документов управления, она не смогла отыскать свидетельств небрежного поведения или открытого пренебрежения безопасностью в политических или корыстных целях. Ошибки NASA, говорит она, были допущены в ходе обычной каждодневной деятельности. При оценке уже произошедших событий кажется очевидным, что холодная погода ухудшает эксплуатационные качества уплотнительных колец. Но в то время это не считалось само собой разумеющимся. Во время предыдущего полета шаттл запускался с еще более серьезными повреждениями колец, но при температуре 24 градуса выше нуля. А еще раньше, когда NASA планировало — но в конце концов отложило по иным соображениям — запуск шаттла при -5 С°, никто из Morton Thiokol и словом не обмолвился о потенциальной угрозе холода. Поэтому их возражения перед запуском «Челленджера» были восприняты NASA не как разумные доводы, а как каприз. Воэн подтверждает, что между руководителями и инженерами накануне запуска возникли разногласия, но подчеркивает, что для программы шаттлов подобные споры — дело обычное. И хотя частое повторение фраз «приемлемый риск» и «приемлемая коррозия» при обсуждении управления ракетными ускорителями вызвало недоумение президентской комиссии, Воэн показывает, что полеты с «приемлемым риском» были традиционным элементом культуры NASA. Перечень «приемлемых рисков» на космическом челноке занимает шесть томов. «Хотя коррозию [уплотнительных колец] как таковую никто предвидеть не мог, ее появление соответствует инженерным перспективным оценкам масштабных технических систем, — пишет Воэн. — Проблемы для NASA были нормой, а слова "отклонения от нормы" регулярно присутствовали в разговорах… Функционирование всей системы шаттлов основывалось на простой формуле: отклонения можно контролировать, но не устранить».

Похожие книги на "Что видела собака: Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории", Малкольм Гладуэлл читать полностью, без сокращений.

Е. Кривушина - Канарец, или

Иван Кривушин - Канарец, или

Раймонд Рамсей - Открытия,

Малкольм Гладуэлл - Озарение

Малкольм Гладуэлл - Озарение