Михаил Кириллов - Мои больные (сборник)
Данная локализация миксомы считается редкой. Решающую роль в ее диагностике играет УЗИ сердца.
Приведенные выше четыре наблюдения при всей многоликости характера и морфологии заболеваний объединены фактом развития острой или подострой правожелудочковой сердечной недостаточности, которая осложняет эти заболевания.
Доброкачественная опухоль средостения со сдавлением сердца
Настоящие больные всегда сидят в тени
(Авт.)
В 1979-м году в пульмонологическое отделение терапевтической клиники 8-ой больницы г. Саратова поступила больная П-ва, 38 лет, с жалобами на удушье, одышку и тяжесть в области сердца. Удушьем страдала уже несколько лет, но к врачам не обращалась. Уже в ближайшую неделю обследование не подтвердило направительного диагноза поликлиники «бронхиальная астма». Удушье не имело выраженного экспираторного характера, развивалось преимущественно в положении больной на спине и уменьшалось в вертикальном положении или наклоне туловища вперед, то есть носило позиционный характер. Так, в частности, бывает при экссудативном перикардите. Таким больным становится легче дышать, когда они ложатся грудью на спинку кровати и свешивают голову. Признаков стридора не было. Кашель не имел продуктивного характера. Явных признаков эмфиземы легких не определялось, в том числе рентгенологически. Бронхоскопия не выявляла обструкции или опухоли. Исследование ФВД определяло лишь умеренное снижение ЖЕЛ. Все это исключало патологию легких как причину заболевания (врач – зав. отделением Н.И.Коптилова).
Привлекали внимание не только позиционный характер удушья, но и изменения со стороны сердца. Определялась выраженная тахикардия (до 110 уд. в мин). Перкуторно размеры сердца были несколько увеличены, на верхушке в положении лежа выслушивались систолический и диастолический шумы, а также акцент 2-го тона на легочной артерии. Первый тон сердца был приглушен. В вертикальном положении сердечные шумы исчезали. АД составляло 130 на 85 мм рт. ст. ЭКГ выявляла снижение вольтажа и выраженную тахикардию. Аритмии не было. Рентгенологически размеры переднего средостения и, в частности, сердца были равномерно увеличены.
Печень пальпировалась по краю реберной дуги, отеков не было.
При исследовании периферической крови был выявлен лейкоцитоз до 9 тыс. в куб. мм и эозинофилия (3–4%). СОЭ достигала 20–25 мм в ч.
Несмотря на указанную аускультативную картину представление о ревматическом пороке сердца (митральный стеноз) не складывалось, тем более что ревматический анамнез отсутствовал. Исследование сердца с контрастированием пищевода явной заинтересованности левого предсердия сердца также не выявляло.
В те годы в нашей больнице еще не было возможности ультразвукового исследования и компьютерной томографии сердца, хотя потребность в этом в нашем случае была очевидной.
Шло время, а диагноз заболевания и представление о природе одышки и удушья отсутствовали. Постельный режим, оксигенотерапия несколько улучшали состояние больной, но ее жалобы сохранялись. Больная предпочитала сидеть в постели. Она избегала волнений и физических напряжений. Она даже говорила тихо. Ей казалось, что таким образом она бережет свое сердце.
Отсутствие диагноза не позволяло обоснованно назначить лечение. Все это рождало у врачей мучительное ощущение диагностического и терапевтического бессилия и заставляло проводить консультации опытных специалистов и консилиумы с участием профессоров медицинского института. В них принимали участие профессора: Л.М.Клячкин (зав. нашей клиники), Н.А.Ардаматский, Н.А.Чербова и другие. Высказывались предположения об опухоли сердца, нарушающей его пропульсивную способность, о системной красной волчанке или миокардите иного генеза (с учетом изменений крови). От предложений об оперативной ревизии переднего средостения больная отказалась, считая, что она не перенесет полостной операции.
По просьбе больной она была выписана из нашей клиники, но уже спустя две недели в связи с утяжелением удушья она по скорой помощи была госпитализирована в дежурную в тот день клинику факультетской терапии (проф. Н.А.Ардаматский). В ходе обследования на фоне усилившейся сердечной недостаточности была выявлена почечная недостаточность. Это послужило основанием врачам поставить предположительный диагноз системной красной волчанки. Проводились консилиумы, безуспешно применялись глюкокортикостероиды, но несмотря на лечение больной становилось все хуже. Спустя месяц она умерла. Диагноз окончательно так и не был установлен.
На вскрытии была обнаружена доброкачественная опухоль переднего средостения, плотной капсулой обнимавшая и сдавливавшая сердце и устья крупных сосудов. Клапанный аппарат сердца не был изменен.
Очевидно, что использование тогда ныне рутинных методов УЗИ и томографии сердца непременно могло бы своевременно диагностировать истинный характер заболевания, а оперативное вмешательство вероятно могло бы устранить условия гипосистолии и нормализовать работу сердца.
С тех пор прошло более 30 лет. Все, что написано здесь, воссоздано по памяти (истории болезни уже не сохранились). Осталось ощущение укора, словно бы мы могли, но не сумели помочь больному человеку. Так бывает.
Анафилактический шок
Закрывая дверь на балкон своего кабинета в клинике перед тем, как уйти, отдергивая штору, я случайно кистью руки надавил на осу, сидевшую на подоконнике. Осы залетали с балкона. В руке возникла короткая острая боль, и из-под края шторы медленно выплыла оса и тяжело полетела прочь. Я это заметил совершенно четко, но поскольку оса жалила меня впервые, большого внимания этому не уделил.
Под раковиной промыл место укуса, а это место спустя 3 минуты обозначилось не только красной точкой, но и бледным валиком, и направился на выход из больницы. Подходя к остановке автобуса, я начал испытывать сильный зуд в кисти руки. Заметил, что в окружности места укуса кисть заметно отекла. Пока ждал трамвая, почувствовал себя плохо: стало трудно дышать, заболела голова и ослабли ноги. Это было в конце июня, стояла сильная жара. Мне бы надо было вернуться в больницу, но я подумал, что может быть обойдется.
Поднялся в трамвай и прислонился к стенке. Свободных мест не было. Через остановку я почувствовал, что теряю сознание. Наклонившись над сидевшей возле меня женщиной, я слабым голосом стал просить ее уступить мне место, так как мне очень плохо. Держась за ручку сидения и чуть держась на ногах, я повторил свою просьбу. Поначалу она не захотела меня пустить на свое место, но, увидев перед собой мое бледное и мокрое от пота лицо, а главное, погоны полковника медицинской службы, поднялась и помогла мне сесть. Это принесло некоторое облегчение, и я стал ждать своей остановки. С трудом поднявшись, подошел к выходной двери и попросил какого-то пассажира помочь мне выйти из вагона. Он, видя мое состояние, под руку отвел меня на другую сторону проспекта. Дальше к дому, метров 200, я шел один, медленно, согнувшись, как старичок (так было легче), прислоняясь к стене дома, и все время про себя повторял: «Надо дойти, надо дойти!»
Какое счастье, работал лифт. Поднялся к себе на этаж, позвонил (открывать дверь ключом не было сил). Жена открыла дверь и, впустив меня, под руку отвела к кровати. Я рухнул на койку и немного отдышался. Рука до плеча была отечна, чесалась. Отекла верхняя часть груди. Было трудно дышать. Появились сильные давящие боли за грудиной. Анафилактический шок (я это уже понимал) был в зените. Давление, измеренное на здоровой руке, было низким.
Таблетки димедрола, имевшиеся дома, наверное, просроченные, совершенно не помогли. У меня никогда не было коронарных болей, и я подумал, что их появление на фоне анафилаксии может быть вызвано снижением давления и отеком интимы коронарных сосудов. Корвалол, естественно, не помог. Время шло. Позвонили по 03. Назвали диагноз и фамилию (там меня знали). Попросили подойти мою соседку по дому Н.И. Коптилову – зав. пульмонологическим отделением в моей клинике. К счастью она была дома и тут же подошла. Разобравшись в чем дело, ввела мне супрастин. Уверенно, со знанием дела, сказала, что все скоро пройдет. Между прочим, нитроглицерин, принятый до этого, не снял коронароподобные боли, и они сохранялись. Уверенность Нины Ивановны передалась и мне. Стали ждать.
Сначала стало легче дышать, потом отпустило за грудиной, посветлело в голове, можно было присесть и даже подняться. Но отечность руки сохранялась. АД пришло к норме. Стало ясно, что угрожающие симптомы отступают. Тут приехала врач скорой помощи, все выслушала и положительно оценила наши действия. Предложила все-таки ввести преднизолон, но я, учитывая положительную динамику, отказался от ее предложения. Говорила о возможности рецидива аллергической атаки и, беспокоясь об этом, задержалась у нас еще на полчаса.
