Жак Жуана - Гиппократ
Умение древних врачей с величайшей дотошностью дифференцировать разные признаки и давать им точные названия не соответствует современному уму, который скорее старается объединить, чем дифференцировать, и часто тонкие различия древних врачей нам непонятны. То, что различалось древними, Литтре считает синонимом. С изъятием слова «кроцидизм» из современных словарей исчезла еще одна деталь наблюдения, так что в настоящее время термин «карфология» обобщенно означает непрерывное ищущее движение рук и пальцев во время бредовых состояний (например, белая горячка, тиф). Современные врачи под термином «карфология» объединяют все движения рук, которые автор «Прогноза» так тонко различал.
«Гиппократовы пальцы»В «Гиппократовом сборнике» есть еще одно визуальное наблюдение, связанное с именем Гиппократа. Это то, что по-французки называется «hippocratisme digital», а по-английски «hippocratic fingers». Вот как этот гиппократизм представлен в современном медицинском словаре:
«Деформация пальцев руки (и часто больших пальцев ноги) характеризуется:
1. Боковым и продольным искривлением ногтей, изменением угла, который обычно образует ноготь с дорсальной поверхностью последней фаланги.
2. Гипертрофией последней фаланги, утолщающей конец пальца наподобие барабанной палочки. «Гиппократовы пальцы» могут быть вызваны генетически, доминирующей авто-соматической передачей. Чаще всего они являются вторичными признаками различных торакальных заболеваний, в виде исключения экстраторакальных. Гиппократовы пальцы могут рассматриваться как низшая форма гипертрофирующей остеоартропатии Пьера Мари».
Интересно сравнить это современное определение с тем, что наблюдали врачи-гиппократики. Они наблюдали одновременно и больше, и меньше. Текст для сравнения взят из «Прогноза». Автор перечисляет признаки, позволяющие распознать эмпиематиков, то есть больных со скоплением гноя в грудной клетке или легком:
«Эмпиематиков нужно распознавать по следующим признакам: прежде всего их не оставляет лихорадка, днем она легкая, а ночью сильнее; появляется обильный пот; их одолевают позывы на кашель, и они не отхаркивают ничего значительного; глаза впалые, на челюстях красные пятна, ногти рук искривляются, особенно на концах, на стопах появляются отеки, у них нет аппетита, на всем теле появляются водянистые пузыри».
Автор упоминает искривление ногтей в случае грудной болезни. Но в сознании врача-гиппократика этот признак является частью всей совокупности признаков, необходимых для диагноза. Традиция отобрала один признак среди многих.
Автор «Прогноза» — не единственный врач из «Гиппократова сборника», отметивший этот симптом. Его наблюдали при эмпиеме, но также и при некоторых других заболеваниях легких. Если врачи-гиппократики и заметили искривление ногтей при грудных болезнях, они не сообщили об утолщении первой фаланги пальца, который приобретает, согласно современному названию, форму «барабанной палочки». Разумеется, автор «Прогноза» наблюдал за кончиками пальцев. Он отметил, что они горячие, но дальше этого не пошел. Таким образом, второе наблюдение, которое современные врачи включают в термин «гиппократовы пальцы», не восходит к Гиппократу. Оно будет сделано только через четыре века греческим врачом Аретеем Каппадокийским в его превосходном описании чахотки. Вот отрывок о пальцах и ногтях.
«Пальцы тонкие, суставы утолщенные; форма пальцев — это форма самих костей, так как плоть высыхает; ногти пальцев искривлены, полости (где они размещены) запавшие и расширенные, потому что из-за исчезновения плоти они не имеют больше напряжения вокруг себя, ни закругленной формы. Вот почему ногти искривлены».
Таким образом, Аретей отметил сплющивание пульпитных кончиков пальцев, которое не упомянуто у Гиппократа. Гиппократики не обнаружили эти симптомы, зато они систематически упоминали об искривлении ногтей и отеке стоп. Объединение этих двух симптомов для современных врачей приобрело значение только после описания нового синдрома, сделанного в конце XIX века французским клиницистом Пьером Мари. Вот часть этого описания:
«Кисти огромны и деформированы. Они поражают своими размерами больше, чем кисти акромегалов. Все фаланги пальцев увеличены в объеме, особенно последняя фаланга. Ноготь расширенный и удлиненный; он имеет «гиппократов» вид в форме клюва попугая. Запястье расширено, образуя резкую и большую впадину над кистью. Стопы имеют вид слоновьих».
Примечательно, что современный клиницист сознательно упоминает Гиппократов симптом искривления ногтя (сравнивая его с клювом попугая) и, вероятно, не зная, что почти цитирует древних — симптом распухших стоп. Наконец, уж точно не зная этого — симптом, отмеченный Аретеем, то есть симптом увеличенных суставов пальцев. Этого совпадения достаточно, чтобы признать совершенство наблюдения древнегреческих врачей. Они обнаружили симптомы гипертрофирующей остеоартропатии Пьера Мари, но не поняли, что деформации происходят от гипертрофии костей. Аретей объяснил это усыханием тканей.
Гиппократики обнаружили не все симптомы того, что сегодня называют «гиппократовыми пальцами», зато отметили искривление ногтей рук и отек стоп в случае грудных болезней — синдром, описанный Пьером Мари. Три дошедших из глубины веков примера — «лицо Гиппократа», карфология, «гиппократовы пальцы» — дают высокую оценку умению гиппократиков наблюдать болезни с помощью зрения.
Наблюдение осязаниемПосле зрения идет осязание, если следовать порядку справочника по хирургии. Начав с наблюдения больного на расстоянии, врач приближается, чтобы дотронуться до него. В случае с раненым врач прикасается к ране, чтобы более точно изучить характер повреждения. В случае внутренней болезни врач прежде всего пальпирует гипохондрии, что буквально означает «части, расположенные под хрящом», то есть латеральные области живота под ребрами. Эта часть тела в глазах врачей античности имела большое значение. По ней была названа болезнь ипохондрия. Считалось, что она гнездится во внутренних органах, расположенных в гипохондрии. При Гиппократе эта болезнь была еще неизвестна.
Врач-гиппократик очень внимателен к признакам, определяемым в этой части тела. Автор «Прогноза» посвящает ей очень длинное описание:
«Гипохондрий находится в лучшем состоянии, когда он бесцветный, мягкий и одинаковый слева и справа; но когда он воспаленный, болезненный, напряженный или представляющий неравенство левой и правой стороны, нужно всего этого опасаться. Если в гипохондрии имеется также пульсация, это означает расстройство или горячку… Припухлость в гипохондрии, когда он твердый и болезненный, очень плохая, если занимает весь гипохондрий. Если она занимает только одну сторону, она менее опасна с левой стороны. Такие припухлости, когда они возникают в начале болезни, означают, что скоро наступит смерть… Мягкие, безболезненные припухлости, которые уступают нажатию пальца, означают, что кризис наступит не скоро, и они менее опасны, чем предыдущие».
