Никогда не связывайтесь с животными. О жизни ветеринара - Стил Гарет
Однако мы слегка забежали вперед. Пока что любое удаление зуба было в отдаленном будущем. Сперва Тина хотела сделать рентген черепа и челюсти Скайуокера. В идеале ему надо было сделать стоматологический рентген, но у нас такого оборудования не было. Лично я бы не стал делать никаких рентгенов, но ведь «лучшее медицинское обслуживание» – это сделать все по лучшему стандарту, чтобы окончательно убедиться в наличии проблемы и отметить все потенциальные проблемы, которые мы могли пропустить при внешнем детальном осмотре. Рентген черепа был ничем не примечательным. В челюсти отмечалась потеря плотности, известная в рентгенологии как «просветы», вокруг корня этого упрямого клыка. Окружающая кость выглядела нормально, и на ней не наблюдалось никаких «покусанных молью» узоров, которые обычно ассоциируются с остеосаркомой, то бишь раком костей. Просвет был фокальным, так что повсеместное распространение и начало серьезного остеомиелита можно было исключить. Пришло время удалять зуб. Десна и кость в норме; имеем больной зуб и никакого рака.
Однако Тина только начала обследование. Она хотела взять пробу десны. Я был против; десна выглядела воспаленной, но это нормально. Это же не рак. Конечно, я не могу дать стопроцентную гарантию, ведь любой рак начинается с одной непокорной клетки, но я был уверен, что это не рак, настолько, что был готов поставить на кон свою месячную зарплату. Но, сделав глубокий вдох, я проинструктировал Тину, как брать пробу десны. Коту ведь все равно, он ничего не чувствует, а мы точно будем знать, что нам надо. Результаты придут через несколько дней, так что теперь нам все равно ничего уже не поможет. Ну теперь-то можно? Давайте зуб выдергивать?
Нет. Теперь Тина хотела сделать рентген грудной клетки и брюшной полости на случай, если этот рак уже туда успел распространиться. Так, минуточку, обычно рак пускает метастазы в легкие, печень и селезенку. Даже воображаемый рак так себя не ведет. И потом, к вашему сведению, покамест большинство опухолей дойдет до тех органов, другие опухоли предпочитают в первую очередь добраться до других мест, например в местные лимфатические узлы или же прилегающие ткани. В зависимости от того, что ищем, мы можем позаглядывать в разные места. Поскольку у кота во рту рака не было, то все это лишь тщетные выдумки. Но Тина не сдавалась, она требовала продолжения обследования, кот был ее пациентом, так что кто я такой, чтобы вмешиваться. Сделали рентгеновские снимки груди и брюха. Они были в норме. Как же это некстати, но все равно метастазы исключать нельзя. Помните, я же до этого вам говорил, что рак начинается с одной больной клетки? То же самое можно сказать и о его распространении в организме. Все процедуры сделаны; теперь надо отправить пробу десны специалисту на экспертизу. Результаты придут через несколько дней.
И тогда… вот тогда-то мы наконец доберемся до зуба и выдернем его!
Но я ошибался. Тина позвонила хозяину кота. Я слышал ее разговор, но не хотел вмешиваться. Она объясняла ситуацию и напирала на то, что удаление зуба связано с риском для жизни животного. К концу разговора стало ясно, что зуб удалять не будут. Я уже к этому моменту едва себя сдерживал. На мой взгляд, всю эту драму можно было суммировать в простом сюжете.
Пожилого кота привозят на прививку. По словам владельца, кот здоров и ни на что не жалуется. Кот и вправду жив-здоров. Допустим, у него обнаружили больной зуб, который нужно удалить. Обнаружили его при беглом осмотре. Также допустим, что не следует тут же разбрасываться диагнозами без тщательного осмотра ротовой полости и все такое, поэтому коту надо сделать анестезию или, по крайней мере, дать ему крепкое успокоительное. Все анализы до анестезии были обоснованы, и я бы остановился на них и постарался бы обойтись без анестезии. Поставить систему? Ну хорошо, даже если бы не делал ему анализ крови, я бы ему поставил капельницу. Рентгеновский снимок челюстей тоже неплохой шаг для подтверждения диагноза с помощью другого источника доказательств. И поскольку Скайуокер уже лежит подготовленный к рентгену, то после снимка я бы удалил ему зуб, и мы бы на этом закончили.
Скажу честно, у меня было сильное ощущение, что с исследованиями мы увлеклись. Уж было проделано столько манипуляций и столько принято мер предосторожности, чтобы не дай бог поставить не тот диагноз и избежать осложнений, а в итоге с чем же мы остались? Несмотря на явный и очевидный диагноз, никакого лечения не проведено. Как не будем удалять зуб? Вы с ума сошли? И тем не менее это вполне отвечает требованиям сохранной медицины – практика, при которой стараются максимально предусмотреть ошибки и жалобы, а также защититься от них. То есть врач идет на всякие ухищрения и увиливает от некоторых процедур или лекарств; его цель – не помочь пациенту, а избежать обвинений в халатности, если вдруг появится проблема. Я был рад, что ни один из моих престарелых родственников не пользовался этой ветклиникой. Представляю, какие бы им счета выставили в конце всего этого ненужного спектакля.
Разумеется, любой врач обязан принять решение на основании имеющихся на руках свидетельств. Их всегда будет недостаточно, и вам всегда нужно больше доказательств, это естественно. Но в реальном мире приходится принимать решения на основании недостаточных данных. Приобретаете дом? Может, лучше разобрать его по кирпичикам и проинспектировать каждый, прежде чем покупать? Если так не сделать, то можно пропустить какой-нибудь изъян в конструкции. Хотите купить лошадь? Давайте разрежем ее на органы, и пусть лучший в мире лошадиный эксперт изучит их, а потом обратно соберет в единое целое.
Проблема Золотого стандарта обслуживания в том, что у него нет границ. Чем больше у вас денег, тем больше анализов и мер предосторожности вы можете себе позволить. Ваш ветврач просто будет идти по списку все дальше и дальше, пока у вас не закончатся средства. Когда же предосторожности разумны, а когда излишни? Определенного ответа на этот вопрос нет. Даже если вы проводите анализ, в лаборатории могут допустить ошибку. Не часто, но такое случается. Вот берете вы две одинаковые пробы и отправляете в две разные лаборатории. Что если результаты будут разными? Тогда надо брать третью пробу? Диагноз – это не более чем проведение серии анализов и тестов с тем, чтобы подтвердить или опровергнуть рабочую гипотезу. Как и с любой другой научной теорией, наш диагноз должен верифицироваться новыми появляющимися данными.
Если вы пойдете к травматологу, потому что упали или нечаянно порезались, то вряд ли он направит вас на полное сканирование организма. А что если у вас опухоль в мозгу и это из-за нее у вас нарушение координации движения, вот поэтому вы упали и порезали ногу? Это возможно, но маловероятно, исходя из того, что вы рассказали. Это должно работать так: вы выдвигаете рабочую гипотезу после того, как получили первые анализы, потому что клиническая картина неполна, если основываться только на собственных догадках. По мере отсечения неверных вариантов вы применяете все более точные инструменты сбора данных, пока не найдете ответ, который с достаточной определенностью скажет, что у вас есть диагноз. И тогда вы действуете в соответствии с диагнозом. Иначе какая ценность всех этих многочисленных действий?
Для каждого отдельного пациента и его владельца ЗСО означает разные вещи. И не только исходя из их благосостояния. Вполне может быть, что у этой конкретной пары владелец – питомец есть все деньги мира, но для них лучшим вариантом будет посидеть дома день-два и понаблюдать за пациентом. Может быть, у какой-то комбинации животное – хозяин нет ни гроша, а им требуется лечение стоимостью тысячи фунтов, которое они никогда не смогут себе позволить. Вот тут-то ветврач и должен сообразить, что можно сделать в рамках бюджета. Именно такие решения и являются самыми сложными для любого практикующего врача.
Другой аспект ЗСО, от которого меня прямо трясет, – это отношение некоторых врачей, рьяно его практикующих. Были примеры, когда я слышал от коллег, что если клиент начинает возражать по поводу стоимости лечения по стандартам ЗСО, то таким клиентам можно сказать: «В нашей клинике мы работаем по Золотому стандарту обслуживания; в городе есть другие медучреждения, которые этого не делают. Может, лучше вам своего Барни туда отвезти?»
