Макс Шур - Зигмунд Фрейд. Жизнь и смерть
Фрейд, Брейер и Флисс указывали, что возможны два диагноза его состояния: «хронический миокардит» или отравление никотином (либо особая чувствительность к нему). Брейер, превосходный, опытный клиницист, вероятно, склонялся к первой версии. Флисс настойчиво поддерживал вторую, обвиняя во всем никотин. Сам же Фрейд – как это можно видеть из его писем – периодически соглашался то с одним, то с другим. По целому ряду причин ему было крайне трудно занять объективную позицию: согласиться с более утешительной гипотезой Флисса означало отказаться от курения, что было бы для него очень тяжело. Принять же сторону Брейера означало допустить возможность наличия у себя серьезного заболевания. Что же касалось воздержания от курения, то Фрейд знал и указывал в своих письмах, что неумеренное курение осложняет течение миокардита. Однако полный отказ от курения представлялся ему не вполне оправданным. Фрейд рассуждал таким образом: если некто страдает от неизлечимой болезни, то стоит ли ему отказывать себе в удовольствиях на последние оставшиеся ему годы.
Следует рассмотреть и другие диагностические возможности: говорить о «хроническом миокардите» крайне трудно. Для более точной диагностики весьма полезными оказались бы результаты электрокардиограммы, рентгеновских обследований и т. д. Современники Фрейда были знакомы с симптоматикой стенокардии; Нотнагель, руководитель кафедры медицины внутренних органов, один из немногих влиятельных членов венской медицинской школы, поддержавших карьеру Фрейда, не только изучал ее проявления, но и оставил подробнейшее их описание. Однако частота тромбозов венечных сосудов, разнообразие их симптоматики и особенно распространенность этого недуга среди еще молодых людей в то время были еще неизвестны. Всякий же, кто ознакомился с описанием симптомов болезни Фрейда, наблюдавшихся им весной 1894 г., должен, по крайней мере, допустить возможность того, что Фрейд страдал от коронарного тромбоза.
Упоминание Фрейдом о «болезненных мышечных узелках» на теле не доказывает справедливость предположения о том, что он страдал от «ревматизма», давшего осложнение на сердце. Состояние сердца Фрейда в последующие годы не дает никаких резонов в пользу этого предположения. Однако можно допустить наличие у него острого постинфекционного миокардита неспецифической природы.
Синдром пароксизмальной тахикардии с предсердной фибрилляцией или без нее хорошо известен. Она может протекать и в отсутствие каких-либо заметных признаков «органического» заболевания. Ее симптоматика не расходится с описаниями Фрейда. Боли, подобные стенокардическим, и одышка могут объясняться коронарной недостаточностью, вызываемой продолжительными приступами.
Однако пароксизмальной тахикардии свойственно часто напоминать о себе больному в разные периоды его жизни. Если бы такой человек прожил достаточно долго, то вряд ли от него довелось бы услышать, что приступы, мучившие его несколько недель или месяцев подряд, уже больше не повторялись в старшем возрасте. Отдельные приступы могут быть спровоцированы различными причинами, особенно перееданием и перенапряжением. Один мой коллега испытывал приступ пароксизмальной тахикардии всякий раз, когда у него начиналась морская болезнь. Известно и то, что появлению таких приступов порой может способствовать высокий уровень тревожности.
В 1895 г. Флисс, к тому времени расширивший границы своих умозрительных рассуждений о назальных рефлекторных неврозах, выдвинул новое предположение. Согласно ему сердечные симптомы Фрейда имели исключительно «назальное происхождение». Эта гипотеза опиралась на два весьма сомнительных довода: 1) идею о «носовом рефлексе» и 2) идею об «очаговой инфекции», вызывающей заметные дисфункции.
Известно, что у людей, склонных к «вазовагальному рефлексу», появление различных видов нарушения кровообращения может быть обусловлено влиянием широкого спектра сенсорных раздражителей и эмоциональных стрессов. Наиболее характерные симптомы такого рода: румянец, повышенное потоотделение, обмороки или, заметно реже, различные типы аритмий, например экстрасистолы. У людей, склонных к идиопатической пароксизмальной тахикардии, такие приступы могут провоцироваться этими рефлексами. У страдающего стенокардией подобный «рефлекс» вполне может привести к началу приступа.
Помимо симптомов нарушения кровообращения, могут появляться тошнота, рвота, диарея, признаки спазма или симптомов «раздражения» толстой кишки, включая спастический колит. Нам известно, что на протяжении своей жизни Фрейд несколько раз падал в обморок. В дальнейшем я предполагаю подробно обсудить эти случаи и обусловившие их обстоятельства. У Фрейда наблюдались и симптомы спастического колита.
Однако для этих рефлексов характерна внезапность возникновения. Флисс утверждал, что множество функциональных и органических синдромов вызываются локальными «процессами» в слизистой носа в районе носовой раковины и могут быть успешно устранены за счет местного применения кокаиновых компрессов и/или в результате хирургической операции на носовых раковинах. С тех пор эта теория уже не раз подвергалась беспристрастному анализу и признана необоснованной[68].
Обмороки Фрейда (мы точно знаем о четырех или пяти) всегда происходили в ситуациях сильного стресса. В годы, когда Фрейд находился под моим наблюдением, его приступы спастического колита и краткие периоды частых экстрасистол главным образом провоцировались неумеренным курением. Его состояние быстро улучшалось после приема малых доз белладонны (анти-холинергик), при заметном сокращении количества выкуриваемых сигар.
Из переписки Фрейда с Флиссом не вполне ясно, учитывали ли они идею «очаговой инфекции» при оценке сердечной симптоматики Фрейда. Гипотеза о том, что множество заболеваний, особенно различные типы полиартрита, невриты, бронхиальная астма и т. п., связаны с наличием первичной «очаговой инфекции» зубов, миндалин, носовых пазух или аппендикса, вошла в моду только в первых десятилетиях XX века. Именно тогда, руководствуясь этой теорией при «лечении» недугов, медики искалечили огромное количество людей, проводя операции на совершенно здоровых органах. «Очаговая инфекция» определенно не могла быть повинна в резко выраженной сердечной симптоматике Фрейда.
Какой же из упомянутых выше возможных диагнозов наиболее вероятен? Не слишком похоже, что состояние Фрейда можно было бы объяснить исключительно острым никотиновым отравлением или повышенной чувствительностью к никотину без предположения о наличии здесь причин органического порядка. Острое никотиновое отравление способно спровоцировать сердечно-сосудистые симптомы. Однако при отсутствии органических изменений эти явления исчезают в течение нескольких дней или недель с момента, когда пациент бросает курить. Хотя Фрейд не был в должной мере последователен в своем воздержании от никотина, его симптомы не исчезали даже после недельных перерывов в курении и не усиливались с его возобновлением.
Объяснение устойчивых симптомов болезни Фрейда, опирающееся исключительно на предположение о его особой чувствительности к никотину, представляется еще менее убедительным. Если бы дело обстояло подобным образом, то интенсивные приступы должны были бы, так или иначе, совпадать с возобновлением неумеренного курения, а выраженные сердечно-сосудистые реакции часто повторялись бы на протяжении долгих лет, поскольку Фрейд всегда оставался злостным курильщиком.
Как можно оценить вероятность диагноза «идиопатической» пароксизмальной тахикардии? Против него опять же выступает упомянутый ранее факт, согласно которому такие приступы следует ожидать на различных этапах жизни пациента. В оставшиеся сорок пять лет жизни Фрейд уже никогда не испытывал таких приступов.
Здесь же следует рассмотреть еще один возможный диагноз. На страницах своей биографии Фрейда Джонс утверждал, что тот страдал от «очень сильного психоневроза». Согласно Джонсу, этот невроз достиг наивысшей силы во второй половине 1890-х. Джонс писал в своем первом томе: «По-видимому, не наблюдалось каких-либо «конверсионных» физических симптомов, и позже Фрейд несомненно бы классифицировал свое состояние как тревожную истерию». Процитировав описание приступов Фрейда, Джонс пришел к следующему заключению:
«Ретроспективно можно утверждать, что все эти расстройства в своих главных аспектах являлись следствием его психоневроза, возможно, слегка локализовавшимися из-за никотина. Несомненно, никакого миокардита не было… Последующее развитие событий показало, что Фрейд обладал исключительно здоровым сердцем и был способен переносить значительные дозы никотина».
Джонс не развил это утверждение. Если он не допускал наличия «конверсионных» физических симптомов», то как же он обнаружил психоневротический характер «всех этих расстройств»? Предполагал ли он, что это был «невроз органа», ставший следствием конфликтов и/или тревоги, то есть нечто, что сейчас мы назвали бы «психосоматической» болезнью? Или же он считал, что имело место явное ипохондрическое преображение нескольких случайных приступов?
