Александра Маринина - Оборванные нити. Том 2
— Нет, — она отвечала по-прежнему кратко и негромко.
— Девочка болела ангинами?
— Нет…
Твердость из ее голоса ушла, в этом ответе Лариса Баядина явно не была уверена.
— А чем она болела?
— У нее были частые простудные заболевания.
— В чем они проявлялись?
— Бронхиты. ОРВИ.
— Значит, ангин не было? Вы уверены?
Она не была уверена. Она просто тупо ставила диагноз ОРВИ, включающий в себя несколько различных инфекций, в том числе вирусы гриппа А и В, парагрипп трех типов, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус — самые распространенные инфекционные агенты. Можно предположить, что на самом деле у ребенка были герпетические ангины. И если бы она чуть больше знала, была чуть более опытной или хотя бы просто неравнодушной, она обратила бы на них внимание, направила ребенка к инфекционисту, и тот после исследований обязательно выявил бы цитомегаловирус и назначил соответствующее лечение. И сейчас пятимесячная девочка была бы жива. Потому что бурное развитие «микст-инфекции» привело к летальному исходу именно из-за того, что протекало на фоне затяжной цитомегаловирусной инфекции.
— У меня больше нет вопросов, — констатировал Сергей и приступил к изложению результатов гистологического исследования. Все эти результаты четко и однозначно свидетельствовали о правильности выставленного им диагноза.
Но устроило это далеко не всех присутствующих.
— Мы по двадцать пять лет тут работаем, — раздавались со всех сторон возмущенные возгласы, — и никто у нас ни разу не умирал от вирусной инфекции!
Сергей все ждал, когда же из зала прозвучит заветное слово, вот уж тогда он развернется во всю ширь, вот уж тогда он скажет им все, что думает, все то, что не услышали в Москве. Или не захотели услышать. Он чувствовал, как нарастает в нем веселый азарт, наливается силой злой кураж, ему нравилась эта ситуация, когда все ополчились против него. Он уверен в своей правоте, потому что он — лучший гистолог в Северогорске. Лучше него только Ольга, но ей он препараты показывал, и она полностью с ним согласилась. Он хотел войны. Он чувствовал себя вооруженным до зубов, и ему не терпелось пустить свое оружие в ход. А потом любоваться полем, усеянным мертвыми телами поверженных врагов.
И вот оно прозвучало, это слово, которого он так ждал:
— Может быть, ребенок умер все-таки от синдрома внезапной смерти, а не от вирусной инфекции?
Сергей сделал паузу, словно к прыжку готовился. Что там есть у Шекспира? На ум пришла только одна цитата из «Генриха Пятого»: «О God of battles! Steel my soldiersʼ hearts». «О Бог войны! Сделай стальными сердца моих солдат!»
— Синдром внезапной смерти детей, — начал он медленно, со вкусом выговаривая каждое слово, — это диагноз исключения. Мы имеем право говорить об этом диагнозе только тогда, когда при вскрытии и микроскопическом исследовании не обнаружено ничего. Вообще ничего. Когда мы не видим никаких признаков механической травмы или механической асфиксии. Когда мы провели бактериологическое исследование и ничего не нашли. Провели вирусологическое исследование и тоже ничего не обнаружили. Когда судебно-химическое исследование ничего не показало. Вот когда мы провели все-все дополнительные исследования, какие только существуют, и в результате всё-таки ничего не нашли, вот тогда — да, я согласен, что можно выставить диагноз СВС. Но только в качестве исключения. А не в качестве правила, как принято в педиатрии, и не только у нас, но и за рубежом.
Поднялась со своего места Главный педиатр города.
— Но ведь диагноз СВС есть в международной классификации болезней, — непонимающим тоном произнесла она. — Почему же мы не должны им пользоваться, если он официально существует?
— И вообще, — раздалось откуда-то из последнего ряда, — почему вы так уверены, что ребенок погиб из-за вирусной инфекции? А может, он слюнями подавился или рвотными массами.
Саблин всмотрелся в говорящего и чуть не прыснул. Это была чудовищного вида тетка, необъятно толстая, с немытыми волосами и золотыми зубами. Одним словом, такая, каких, как говорила Ольга, «сейчас не делают». У нее было совершенно замечательное выражение лица, свойственное торговкам на базарах советских времен: вот вам моя цена, не хотите — не берите, больше вам взять все равно негде, еще ко мне прибежите или даже на коленях приползете, а я еще подумаю, продавать ли вам по той же цене или подороже взять за вашу строптивость. В общем, как-то так. Сергей понял, что это и есть легендарная в своей профессиональной неграмотности и бездарности врач-педиатр, о которой судачила вся медицинская общественность Северогорска. Над ней потешались, истории, связанные с ней, пересказывали как анекдоты. Никто не мог понять, почему ее до сих пор не уволили и какая мохнатая «лапа» удерживает ее на должности завотделением в той самой детской поликлинике, на территории обслуживания которой как раз и проживала умершая от вирусной инфекции девочка. Саблину не приходилось до сегодняшнего дня с ней сталкиваться, но наслышан он был об этой даме немало. И даже вспомнил ее фамилию: Мокина.
Он открыл было рот, чтобы дать ей язвительную отповедь, но не успел: со своего места заговорила Нестерова.
— Вы плохо слышите? Или плохо понимаете то, что нам тут только что доложил эксперт? Он же ясно сказал: в гистологическом материале множество вирусных инфекций, как острых, так и хронических. Какой здесь может быть синдром внезапной смерти? И потом, если вы слабо владеете медицинской терминологией, то примите мой совет: избегайте публичных выступлений. Какие еще слюни? Медики не употребляют такой термин, точно так же, как не говорят «сопли».
— Ну ладно, я не так выразилась, — сердито отпарировала Мокина. — Но аспирация-то рвотных масс могла же быть! Почему нет?
Нестерова все-таки поднялась с места, хотя до этого подавала реплики, не вставая. Она медленно развернулась назад, чтобы видеть Мокину, сидящую в последнем ряду.
— Уважаемая госпожа Мокина, почему мы должны всерьез обсуждать смерть от аспирации рвотных масс, если нам только что на пальцах показали и доказали наличие морфологически подтвержденной и обоснованной вирусной инфекции? А? Если бы вы читали научную литературу, а не только сопливые дамские романы, — при этих словах по залу прокатился смешок: одной из баек, передаваемых из уст в уста о Мокиной, была история о том, как она всюду прячет и при любом удобном случае почитывает «розовые» романчики в мягких обложках, и однажды такая книжица выпала у нее прямо из-под халата во время прохода по коридору поликлиники, на глазах у изумленных мамочек с детишками, сидящих в очередях к врачам, — вы бы понимали, что все эти аспирации рвотных масс или, как вы изволили выразиться, слюней, — неубедительны патогенетически. Сначала возникает вирусная интоксикация, затем возникает отек вещества мозга как реакция на эту интоксикацию, а это, в свою очередь, может вызвать нарушения со стороны расположенного в продолговатом мозге дыхательного центра в результате гипоксии. И вот эти самые нарушения в продолговатом мозге и обусловливают подавление кашлевого рефлекса. Рефлекс подавлен — при возникновении рвоты у ребенка рвотные массы могут попасть в дыхательные пути и не выкашливаются. Вот так происходит аспирация рвотных масс и никак иначе. В основе, в самом начале этой длинной цепочки — вирусная инфекция и последующая интоксикация. Никакой здоровый ребенок не погибнет от аспирации, потому что у него нет нарушений со стороны центральной нервной системы и продолговатого мозга. Даже если ребенок случайно срыгнет, это сразу же вызовет кашлевой рефлекс, и пищевые массы будут удалены из дыхательных путей. Мне странно, что вы, заведуя отделением в детском лечебном учреждении, этого не понимаете.
Саблин слушал и усмехался про себя. Ему было приятно, что он нашел единомышленника в лице Нестеровой. Никакой поддержки он ни от кого не ожидал и ни на что подобное не рассчитывал. Все-таки она грамотная тетка, ничего не скажешь, грамотная и знающая. Но будучи человеком циничным, он отдавал себе отчет в том, что заведующая детской поликлиникой Нестерова стала его союзником только на сегодняшний день и только на этой клинико-анатомической конференции. Просто потому, что разбираемый случай смерти ребенка имел место не на ее территории и к нему не имеют отношения врачи ее поликлиники. Если бы речь шла, как в случае Миши Демина, о «ее» врачах, то она бы сейчас глотку рвала за диагноз «синдром внезапной смерти».
Педиатры еще какое-то время задавали вопросы, пытаясь поставить под сомнение аденовирусную инфекцию, но в конце концов председательствующая замглавврача детской больницы поставила в дискуссии точку:
— Hy все, мы выслушали мнение Сергея Михайловича и его ответы на ваши вопросы, выслушали мнение лечащих врачей и других присутствующих, давайте послушаем рецензента.
